Virové hepatitidy přehledně: Vývoj, možnosti nákazy i prevence

Nejčastěji se vyskytují hepatitidy vyvolané pěti odlišnými typy virů: virus hepatitidy A, B, C, D a E. Někdy se uvádí i hepatitida G, která je vyvolaná virem, který patří do čeledi Flaviviridae. Virové hepatitidy se vyskytují na celém světě, v některých zemích je výskyt endemický, v některých sporadický. 

Podle WHO jsou virové hepatitidy druhou nejčastější infekční příčinou úmrtí na světě. Typicky způsobují onemocnění jater, které může být různého charakteru od asymptomatických průběhů až po fatální onemocnění. Například u hepatitidy A, zejména u malých dětí, probíhá onemocnění často bez výrazných příznaků a prodělání nemoci lze zjistit až podle protilátek.

Na rozdíly mezi jednotlivými typy hepatitidy se zaměřila MUDr. Kateřina Fabiánová z Oddělení epidemiologie infekčních nemocí ze Státního zdravotního ústavu (SZÚ). Základní vlastnosti lze vidět v tabulce 1, kde za povšimnutí stojí inkubační doba, od které se pak odvíjí opatření typu izolace nebo karantény a pak způsob přenosu a možnosti prevence.

Tabulka 1: Přehled základních vlastností virů hepatitid (zdroj: Státní zdravotní ústav)

V tabulce 2 můžete vidět vývoj hepatitidy A, akutní hepatitidy B, chronické hepatitidy B, hepatitidy C, D a E od roku 2008 do konce listopadu roku 2025.

Jak upozornila MUDr. Kateřina Fabiánová, velmi záleží na laboratorním vyšetření. „Například hepatitida E se velmi dlouho považovala za onemocnění importované ze zahraničí, pak se ovšem ukázalo, že je to onemocnění vyskytující se i v České republice a se zlepšující se laboratorní diagnostikou případy VHE narůstají. U akutní hepatitidy B naopak počet případů vlivem očkování klesá. Narůstá ale počet případů chronické hepatitidy B. Co se týče hepatitidy A (černá křivka), můžeme vidět nárůst případů v posledních dvou letech. Během uvedeného období od roku 2008 jsou evidovány cyklické výskyty nárůstu a poklesu. V nepromořené a neočkované populaci narůstá postupně velké množství vnímavých jedinců a virus hepatitidy A se v takové populaci snadněji šíří,“ popsala situaci MUDr. Fabiánová.

Tabulka 2: Virové hepatitidy a ČR, 2008–2025* (ISIN, EPIDAT)

Hepatitida A

Hepatitida A se vyskytuje všude po světě a prevalence protilátek (jestli se lidé setkali s virem HA) se liší podle státu. Nejlépe jsou na tom severské země (cca 15 procent), prevalence v Austrálii, Japonsku, v části Evropy a v USA se pohybuje mezi 40 a 70 procenty. 

Nejvíce promořené jsou pak nízkopříjmové země, kde se děti s infekcí virem hepatitidy potkají již v útlém věku, a děti do 10 let mají již protilátky v 90 až 100 procent. Souvisí to podle lékařky Fabiánové s hygienou, se zásobováním pitnou vodou, s nakládáním s odpady a dalšími hygienickými návyky. Typickým zdrojem hepatitidy jsou třeba mořské plody, pokud nejsou dobře uvařené.

Špatnou zprávou je, že virus hepatitidy A je velmi odolný. „Čím nižší je teplota a vyšší vlhkost, tím přežívání viru narůstá. Udávají se 2 hodiny až 60 dní. V mořské vodě při teplotě 4 stupňů Celsia vydrží až 90 dní, proto také nastávají tak velké epidemie z mořských plodů. Virus je i termostabilní, tedy i když zmrazíte jahody, které byly pohnojené fekáliemi, kde může virus HA být, tak se mrazem nezničí,“ upozornila lékařka ze SZÚ s tím, že vedle kontaminovaných potravin se ještě přenáší fekálně – orální cestou, vzácně krví a orálně-análními sexuálními praktikami.

Inkubační doba onemocnění je velmi dlouhá – až 50 dní – a infekční dávka stačí velmi malá. Smrtnost bývá nízká, ale může být vyšší u osob s chronickým postižením jater a u osob nad 40 let věku. „Důležitou informací je, že onemocnění zatím nevede k nosičství – ani v chronické formě – a po prodělání onemocnění nastává celoživotní imunita a tito lidé se nemohou znovu nakazit,“ říká Fabiánová a dodává, že člověk je nejvíce infekční ve druhé polovině inkubační doby, virus je již přítomen ve stolici (1 až 2 týdny před začátkem onemocnění) a trvá to 1 až 2 týdny po začátku onemocnění. V krvi infikovaného je virus přítomen krátce, jen několik dní před začátkem a několik dní po začátku klinického onemocnění.
Mezi základní příznaky nemoci patří únava, nechutenství, zvracení, průjmy, nižší teplota, bolesti svalů a kloubů, vzácně svědění kůže, bolesti břicha, u části pacientů se může objevit žloutenka.

Fotografie: MUDr. Kateřina Fabiánová a MUDr. MUDr. Dan Veselý (zdroj: Michal Sojka)

Kontakt s nakaženým virem hepatitidy A

Častou otázkou je, co když jsem byl/a v kontaktu s nakaženým hepatitidou A a nejsem naočkovaný/á nebo nemám protilátky? Po nahlášení nového onemocnění VHA zahajují pracovníci příslušné krajské hygienické stanice epidemiologické šetření. Zjišťují kde, kdy a jak se mohl nemocný nakazit a zároveň vyhledávají osoby, se kterými nemocný přišel do kontaktu. 

Součástí epidemiologické anamnézy jsou i informace o způsobu života a návycích (stravování, hygiena, sexuální chování, užívání drog atd.). Cílem šetření je zabránit dalšímu přenosu onemocnění. Je důležité si uvědomit, že podle vyhlášky č. 306/2012 Sb. patří hepatitida A mezi infekční onemocnění, při nichž se nařizuje izolace ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče. Léčení je tedy povinné. Lékařský dohled pro neočkované nebo lidi bez protilátek probíhá po dobu 50 dnů od posledního kontaktu s infikovaným/nemocným VHA.

Do 14 dnů od kontaktu s nemocným se u blízkých kontaktů nemocného zahajuje postexpoziční očkování. „Na Ministerstvu zdravotnictví jsme se na poradním sboru hlavní hygieničky dohodli, že v rámci zastavení současné epidemie se nebude u blízkých kontaktů nemocného vyšetřovat před očkováním hladina protilátek, ale rovnou se naočkují. Pokud by měl protilátky, nic se nestane, vakcína neublíží a lékařský dohled se ukončuje již 28 dnů po očkování. Samozřejmostí je dodržování přísné osobní hygieny,“ uvedla Fabiánová a dodala, že se s nákazou ještě pojí zákaz činností ať už volnočasových (bazény, sauna apod.), či profesních aktivit, jako jsou třeba povolání v potravinářství u osob pracujících s nebalenými potravinami jako řezníci, pekaři, kuchaři.

Hepatitida B

Hepatitida B byla objevena v roce 1965 doktorem Blumbergem a jeho spolupracovníky ve Filadelfii. Je to virus extrémně odolný, dokonce možná více než hepatitida A. Snese i několikaminutový var. Na skle, stříkačce vydrží i týden, a to je potřeba si uvědomit třeba v případech, kdy si děti půjčují zubní kartáčky nebo dospělí holítka. 

„Když mi pak rodiče říkají, že nenechají své dítě očkovat proti hepatitidě B, protože zabrání sexuálnímu styku a přenosu krví, tak to nemusí být zcela pravda. Hodně lidí jezdí s malými dětmi například do zahraničí a stačí, když dítě dostane průjem, může potřebovat rehydrataci, která se podává nitrožilně, a nikdy nevíte, jestli v tamní nemocnici nepoužívají špatně vysterilizované pomůcky, protože ne všude se používají jednorázové,“ varuje Fabiánová. Virus hepatitidy B je 50krát až 100krát infekčnější než virus HIV.

Nejčastěji se virus přenáší parenterální cestou, tedy prostřednictvím injekční jehly, tetování, akupunkturou, sdílením předmětů osobní hygieny – zubní kartáček, holicí strojek, ručník. Dále se přenáší krevní transfuzí, pohlavním stykem a vertikálním přenosem z matky na novorozence.

GRAF 1: Akutní hepatitida B (B16), nemocnost na 100 000 zdravotnických pracovníků a ostatní populace starší 15 let, ČR, 1982–2011 (zdroj: SZÚ)

V grafu 1 lze vidět vývoj hepatitidy B v bývalém Československu a v České republice. Červeně šrafované sloupce znázorňují nemocnost akutní hepatitidy B na 100 000 zdravotnických pracovníků, ostatní populace je modře. Zdravotníci byli dříve v opravdu vysokém riziku onemocnění hepatitidou B a díky povinnému očkování zdravotnických pracovníků proti hepatitidě B se počet onemocnění postupně snížil na jednotky případů.

Hepatitida C

Hepatitida C má nemilou přezdívku „tichý zabiják“. Je velmi problematická, protože zatím neexistuje očkovací látka a asi ani dlouho existovat nebude, jelikož virus má mnoho genotypů a subtypů a navíc v těle velmi často mutuje; v podstatě dochází podle MUDr. Kateřiny Fabiánové v každém infikovaném jedinci ke směsi různých kvazidruhů. Ročně na celém světě 350 000 lidí umírá na onemocnění jater spojené s HCV.

„U akutní hepatitidy C dochází k úzdravě u cca 20 procent nakažených a až 80 procent přechází do chronicity a člověk se díky mnoha směsím může nakazit opakovaně. Inkubační doba je zhruba šest měsíců. Počet případů hepatitidy C v České republice se postupně zvyšuje. Přenos je hlavně krví, sexuálně, perinatálně. Přes sliny je přenos viru obtížný,“ popisuje virus Fabiánová ze SZÚ.

Při pohledu na graf 2 (chronická HCV – červené sloupce, akutní HCV – modré sloupce) se případy vyskytují nejčastěji ve věku 15 až 19 let, kdy se začíná jak s drogovým, tak sexuálním experimentováním.

Graf 2: VHC akutní a chronická, ČR, 2018–2025*, počet případů podle věkových skupin

Hepatitida D

Hepatitida D je podle lékařky Fabiánové zajímavá, protože je to virus neúplný a k proniknutí do organismu potřebuje takový kabátek, který mu poskytuje právě virus hepatitidy B. Pokud je tedy člověk očkován proti hepatitidě B, tak nedostane ani hepatitidu D.

Vyvolává těžká onemocnění jater s přechodem do cirhózy, dekompenzace činnosti jater. Přenáší se infekční krví nebo tělesnými tekutinami, sexuálním stykem. Stačí přitom velmi malé množství infekčního materiálu. Odhadem má tuto nemoc po celém světě 10 až 15 milionů lidí. Inkubační doba činí 2 až 8 týdnů.

Hepatitida E

O hepatitidě E se nikdy moc nemluvilo, ale v současné době je na vzestupu. Onemocnění se přenáší ze zvířat na člověka, ale u zvířat nezpůsobuje žádný problém. V našich podmínkách ji přenáší například domácí a divoká prasata a zvířata chovaná v oborách (kozy, ovce, jelenovitá zvěř, ad.). V riziku jsou hlavně osoby se sníženou imunitou, osoby s chronickým onemocněním a těhotné.

Graf 3: Vývoj počtu případů VHE v ČR v letech 1996–2025* (ISIN/EPIDAT)

S laboratorní diagnostikou hepatitidy E se začalo v 90. letech minulého století. Od té doby počet případů narůstá. Průměrný věk nakažených je 50 let a jsou to převážně muži. Je to dáno třeba i naším životním stylem a stravou, na kterou jsme zvyklí. V přenosu infekce se uplatňuje především konzumace nedostatečně tepelně upraveného masa infikovaných zvířat (zejména produkty se syrovými játry, vepřové maso a zvěřina, ryby a mořské plody). Je například důležité, aby tlačenka byla dobře tepelně zpracovaná, stejně tak zvěřina.

V Británii byly zachyceny infikované klobásky z Nizozemska a Německa. Na jaře v roce 2024 nastal nárůst počtu případů VHE ve Finsku, kdy se více než 120 lidí nakazilo masnými produkty v supermarketu.

„Ukazuje se nejen v případě této nemoci, že rozdělení kuchyňských prkének na syrovou zeleninu, pak na vařenou zeleninu a stejně tak rozdělení prkének na syrové a vařené maso má hluboký smysl,“ říká Fabiánová s tím, že v holandských chovech se udává 60 až 90procentní promořenost hepatitidou E.

Léčba virových hepatitid

Postupně se dostáváme k léčbě hepatitid. Jaké jsou dnes možnosti? U akutní virové hepatitidy je stále zásadním opatřením klidový režim a v naší zemi izolace, o čemž už mluvila výše paní doktorka Fabiánová.

„V případě onemocnění hepatitidou A je symptomatická terapie jediná, kterou zatím můžeme pacientům nabídnout – konkrétně antiemetika, rehydratace, UDCA a antihistaminika při pruritu,“ podotkl hned na začátku své přednášky MUDr. Dan Veselý z Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny 1. LF UK a FN Bulovka. Součásti léčby je také jaterní dieta, kdy tuky jsou z větší části nahrazeny sacharidy. Pacient se musí vyvarovat alkoholu a vyřadit hepatotoxické léky.

U akutní hepatitidy B se může stát, že lékaři zasahují při těžkém průběhu kauzálně. Dříve se v mnoha takových situacích využívaly kortikoidy, které ovšem oddalují vznik sérokonverze, nemají vliv na přežití a mají nežádoucí účinky. Tím, že máme antivirotika, tak máme lék, který podle MUDr. Veselého jde přímo proti mechanismu účinku a replikace se snižuje. Při nepříznivém průběhu a v krajním případě selhání jater se už pak řeší jejich transplantace.

Z pohledu jednotlivých léků tak jsou na trhu například hepatoprotektiva, u kterých nebyl signifikantní účinek u akutních virových hepatitid prokázán, ale téměř každý pacient je nakonec podle Veselého na některých pracovištích během hospitalizace dostává. „Často je to společensko-lékařsko-pacientský rozměr, protože je těžké mít v izolaci hospitalizovaného pacienta, který nic nedostává. Často si pak pacienti hepatoprotektiva vybojují,“ upozorňuje Veselý.

Co naopak pomáhá nejenom při virových hepatitidách, je infuze glukózy podávaná souběžně s větvenými aminokyselinami (valin, leucin, isoleucin) jako zástupci nejsložitější metabolické transformace, která ulevuje játrům a lépe se hojí nekrózy, jež při akutní hepatitidě vznikají. 

U léčby koagulopatie není nejednotný přístup. „Je to dáno v důsledku různých možností léčby a také širokým spektrem pacientů s komorbiditami,“ upřesnil Veselý a dodal, že když pacient nekrvácí, jde se klasickou cestou přes vitamin K per os. V případě krvácivých projevů lze přidat mrazenou plazmu-TEN v OA nebo při pozitivitě trombofilních markerů může pacient dostat substituci Antitrombinu III.

Když se ještě vrátíme ke kortikoidům, v některých případech mohou být stále v léčebném plánu hepatitidy. Zvláště při těžké cholestatické formě VHA a protrahovanému průběhu VHA pomáhají k rychlému poklesu bilirubinu a transamináz. Pokud hrozí fulminantní forma VHA, kortikoidy mohou zabrzdit imunitní hyperreakci, když jsou podány včas. Akutní hepatitida E se léčí ribavirinem, a to jak u transplantovaných, tak u vybraných skupin i-suprimovaných.

Jakmile ale skončí léčba samotná, normální život ještě nezačíná. Vedle diety je potřeba omezit i další aktivity. „Ani sebelépe trénovaný jedinec by se neměl snažit vylepšovat své kapacity – ať ve smyslu vytrvalosti, nebo síly. A to ještě čtvrt roku poté, co se jeho stav a hodnoty zlepší na normální úroveň,“ varuje MUDr. Veselý.

Pacienti přicházející po hospitalizaci se pak nejčastěji ptají na sexuální aktivitu. Žádná proběhlá studie ale podle Veselého nepotvrdila, že by sexuální aktivita v době rekonvalescence měla vliv na délku rekonvalescence. Na druhou stranu, pacient může být epidemiologickým rizikem v případě hepatitidy B.

Prevence a jak se chránit proti hepatitidě?

Prevenci jsme už částečně naznačili výše. U hepatitidy B je navíc očkování pro děti povinné. Nejvíce nás ale v současnosti trápí hepatitida A, a právě na ni a ochranu před ní se zaměřil ve své přednášce MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., přednosta Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol.

Mezi základní preventivní kroky, které můžete udělat zejména v případě hepatitidy A, je podle přítomných řečníků zvyšování a dodržování osobní hygieny, zdravotní výchova v podobě častého mytí rukou, zásobování nezávadnou pitnou vodou, výběr a kontrola dárců krve a plazmy a nakonec očkování.

„Očkovací látka, kterou máme proti hepatitidě A k dispozici, je vlastně zcela ideální očkovací látkou, protože má výbornou imunogenicitu a velmi dobrý bezpečnostní profil. Obsahuje celý virion a zároveň víme, že díky inkubační době ji můžeme podat i v rámci postexpoziční profylaxe,“ říká MUDr. Trojánek.

Fotografie: MUDr. Milan Trojánek, Ph.D. (zdroj: Michal Sojka)

K dispozici je několik druhů vakcín, mezi kterými není podle Trojánka velký rozdíl a jsou zaměnitelné, přestože se mohou lišit věkové indikace a doba pro přeočkování.

Pro dospělé (od 16 let) se využívá Avaxim 160 EU (0,5 ml) – druhá dávka se podává mezi 6. a 12. měsícem, ale lze podat až do 36 měsíců. Protilátky přetrvávají více než 10 let od druhé podané dávky. Více jak 90 procentům imunokompetentních jedinců titr 20 mIU/ml působí už do 14 dnů a 100 procentům do jednoho měsíce.

Další vakcínou je Havrix 1440 EU (1,0 ml) – druhá dávka se podává ideálně mezi 6. a 12. měsícem, ale lze podat až do 60 měsíců. 

Děti od jednoho roku do 15 let (teoreticky do 18 let) se mohou očkovat látkou Havrix Junior Monodose. Druhá dávka se sice opět doporučuje mezi 6. a 12. měsícem, ale lze podat až do 60 měsíců. 

Poslední vakcínou je VaqtaAdult pro dospělé od 18 let a preferenční dávka je mezi 6. a 18. měsícem. Protilátky přetrvávají více než 6 let od druhé aplikační dávky, ale imunita přetrvává po dobu 25 let. Tento výrobce nabízí ještě dětskou vakcínu Vaqta Pediatric/Adolescent.

Nakonec ještě existuje kombinovaná vakcína TwinrixAdult proti hepatitidě A a B. „Zde bych jen upozornil na odlišné zastoupení antigenů. Množství „áčkové“ dávky odpovídá dětské dávce. A podle základního schématu se druhá dávka podává po měsíci a třetí po půl roce. Pokud ale chcete zajistit rychlou protekci pro hepatitidě A, tak se používá zrychlené schéma 0–7–21 dní a třetí přeočkování po roce,“ upřesňuje infektolog Trojánek.
Vzhledem k tomu, že je na tuzemském trhu nedostatek vakcín, samozřejmě padla na přednášce i otázka, co když promeškám doporučený čas pro přeočkování?

„Pokud pacient ‚prošvihne‘ interval pro přeočování, každá dávka se počítá. Navazuje se tam, kde se skončilo. Pokud máme deficit, je možné pacientovi odebrat měsíc po druhé dávce protilátky, aby se zjistilo, jestli došlo k sérokonverzi,“ odpověděl MUDr. Trojánek.

Podívejte se na celý videozáznam z konference:

Autorka: Ing. Pavlína Zítková

Foto: Michal Sojka