Češi mají nejrychlejší léčbu mrtvice v Evropě. Problémem ale zůstává skrytá fibrilace síní

Cévní mozková příhoda zůstává podle docenta Tomka jednou z největších zdravotních hrozeb současnosti. „Celosvětově je mrtvice druhou nejčastější příčinou úmrtí. Jedenáct procent všech zemřelých umírá právě na cévní mozkovou příhodu. V České republice je situace lepší než ve většině světa, ale stále jde o více než sedm procent všech úmrtí. Jinými slovy – zhruba každý dvanáctý člověk zemře na mrtvici,“ uvedl neurolog.

Ročně prodělá cévní mozkovou příhodu téměř 24 tisíc lidí. Podle aktuálních dat tvoří 87 procent případů ischemické mrtvice způsobené uzávěrem mozkové cévy, zatímco hemoragické mrtvice představují 13 procent případů.

První příznaky mrtvice jsou často velmi typické, problém ale je, že je lidé podceňují nebo si je nespojí s cévní mozkovou příhodou. „Osmdesát pět procent pacientů má tři základní příznaky – náhle vzniklý pokles koutku, slabost ruky nebo nohy na jedné straně těla a poruchu řeči,“ upozornil doc. Aleš Tomek. Lékaři používají takzvaný FAST test: F jako face (pokles koutku), A jako arms (slabost paže), S jako speech (porucha řeči) a T jako time (čas). „Čas rozhoduje. Každou minutu ischemie odumře přibližně 1,9 milionu neuronů,“ zdůraznil neurolog. Mezi další možné příznaky patří náhlá porucha zraku, výpadek části zorného pole, silná porucha rovnováhy, zvracení, necitlivost poloviny těla nebo náhle vzniklá velmi silná bolest hlavy.

Graf: Incidence cévní mozkové příhody ve světě

Podle Tomka je dnes zásadní, jak se podařilo změnit prognózu pacientů. „Dnes je 65 procent pacientů po 90 dnech od mrtvice plně soběstačných a vrací se domů. Před érou trombolýzy a trombektomie to bylo přibližně 25 procent. Trvalá invalidita v současnosti postihuje 19 procent pacientů a 16 procent nemocných umírá,“ shrnul.

Česko mezi nejlepšími zeměmi Evropy

Česká republika podle Stroke Action Plan Europe patří také mezi nejlépe hodnocené země v organizaci péče o pacienty s mrtvicí. „Ze všech 52 zemí širšího evropského regionu WHO jsme na děleném třetím až čtvrtém místě spolu s Holandskem. Před námi je už jen Rakousko a Norsko. V některých parametrech jsme nejlepší v Evropě,“ uvedl Tomek.

Významnou roli podle něj sehrála centralizace péče, pravidelná kontrola kvality i budování sítě iktových center. V letošním roce bylo podle prezentovaných dat rozšířeno pokrytí na 54 center, aby se zkrátil čas dojezdu pacientů.

Velmi silná čísla má Česko zejména v akutní léčbě. „V roce 2024 bylo v České republice trombolýzou léčeno 36,7 procenta pacientů s ischemickou mrtvicí. To je nejvyšší podíl v Evropě,“ zdůraznil Tomek.

Stejně důležitá je podle docenta i rychlost léčby. „Národní medián času od příjezdu pacienta do nemocnice po podání trombolýzy je dnes v České republice 20 minut. V Evropě mají podobná čísla už jen Dánsko a Holandsko,“ řekl neurolog s tím, že dramaticky se péče o pacienty změnila za posledních 30 let.

„Ještě v roce 1995 by pacient s těžkou mrtvicí skončil na standardním oddělení, dostal by heparin nebo piracetam a s vysokou pravděpodobností by během několika měsíců prodělal další mrtvici. Dnes stejný pacient dostane trombolýzu, trombektomii, monitoraci srdečního rytmu a moderní antikoagulační léčbu. Má vysokou šanci, že bude za rok doma živý a bez recidivy,“ popsal.

Klíčový problém: skrytá fibrilace síní

Přestože akutní léčba podle odborníků funguje velmi dobře, zásadní problém zůstává v sekundární prevenci, tedy v zabránění další mrtvici. „Fibrilace síní se podílí na 15 až 35 procentech ischemických cévních mozkových příhod. Problém je, že o ní často vůbec nevíme. A právě pacienti s fibrilací síní mají výrazně vyšší riziko další mrtvice,“ upozornil Tomek.

Kardioembolické mrtvice mají podle prezentovaných dat nejhorší prognózu ze všech ischemických CMP. Devadesátidenní úmrtnost dosahuje 22,6 procenta, zatímco průměr u ostatních ischemických mrtvic činí 14,7 procenta. Zároveň mají nejvyšší riziko recidivy – během dvou let prodělá další mrtvici přibližně 22 procent pacientů. Pokud se ale fibrilace síní podaří zachytit, lze riziko výrazně snížit.

„Když víme, že pacient fibrilaci síní má, nasadíme antikoagulační léčbu moderními přímými antikoagulancii. Ta snižují riziko další mrtvice o více než 60 procent. Pokud fibrilaci síní nezachytíme, pacient často zůstává jen na antiagregační léčbě, která je výrazně méně účinná,“ vysvětlil Tomek.

Právě proto neurologové stále více prosazují dlouhodobou monitoraci srdečního rytmu. „Potřebujeme pacienty monitorovat dlouhodobě, jinak fibrilaci síní často nezjistíme. Jen ischemických mrtvic, které přežijí a potřebují další vyšetření, je v České republice kolem 16 tisíc ročně,“ uvedl neurolog.

Spolupráce kardiologa a cévního neurologa

Na Tomkova data navázal kardiolog prof. Miloš Táborský, který představil nové možnosti dlouhodobého sledování pacientů pomocí implantabilních monitorů. „Obecně platí jednoduché pravidlo. Čím delší je monitorace EKG, tím vyšší je šance zachytit arytmii. Krátkodobé systémy jsou vhodné pro pacienty s častými příznaky. Ti, kteří mají příznaky jen občas nebo vůbec, ale výrazně profitují z implantabilních monitorů,“ vysvětlil.

Podle něj například studie CRYSTAL-AF a PER DIEM ukázaly, že implantabilní monitory zachytí fibrilaci síní několikanásobně častěji než klasické krátkodobé monitorace. „Implantabilní monitor je schopen zachytit opakované krátké epizody fibrilace síní, které běžný holter vůbec nezaznamená,“ poznamenal Táborský.

Příběh pacienta: první varování přišlo několik dní před mrtvicí

Velkou část prezentace věnoval Táborský konkrétnímu případu 72letého pacienta. Muž přišel nejprve na urgentní příjem s bolestí hlavy, dezorientací a ztuhlým krkem, byl ale odeslán domů s diagnózou dekompenzované hypertenze. O několik dní později prodělal rozsáhlou cévní mozkovou příhodu.

„Na CT mozku byly navíc vidět starší léze, které mohly být důsledkem předchozích nepoznaných embolizačních příhod. Pacient následně absolvoval 28denní monitoraci, kde už byly patrné supraventrikulární arytmie, ale stále nebylo jasné, zda jde o fibrilaci síní. Proto jsme indikovali implantabilní monitor,“ popsal Táborský.

Ten následně odhalil opakované epizody fibrilace síní. Pacient dostal antikoagulační léčbu, podstoupil elektrickou kardioverzi i katetrizační ablaci.„Smyslem celé léčby je minimalizovat riziko recidivy mrtvice. Druhá cévní mozková příhoda má výrazně horší prognózu než ta první,“ zdůraznil kardiolog.

Překážky v systému

Docent Tomek během konference kritizoval i některé překážky v systému. Zmínil například rozhodnutí VZP nehradit neurologům vyšetření NT-proBNP, které pomáhá vytipovat pacienty s vyšším rizikem fibrilace síní. „Za cenu úspory možná jednoho milionu korun vzala pojišťovna šanci na lepší výsledný stav tisícům pacientů. Je to klasické rozhodnutí jednoho byrokrata, který nevidí za roh své kanceláře,“ uvedl.

Podle obou odborníků bude budoucnost patřit kombinaci dlouhodobé monitorace, telemedicíny a umělé inteligence. Táborský připomněl, že moderní systémy dnes dokážou analyzovat data z EKG automaticky a do budoucna mohou pomáhat i s predikcí dalších onemocnění.

„Můj sen je, aby EKG systémy používané v ordinacích praktických lékařů dokázaly automaticky stratifikovat pacienty podle rizika kardiovaskulárních i dalších nemocí. A ten sen už není tak daleko,“ uzavřel.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: ChatGPT