Výsledky studie HEROES-CZ: Co zdravotníkům pandemie dala a vzala

Na jaře roku 2020 byla zahájena mezinárodní studie HEalth caRe wOrkErS (HEROES), zaměřená na dopady pandemie na duševní zdraví pracovníků ve zdravotnictví a v sociálních službách. Na základě dat z minulých pandemií v Asii (SARS) nebo v Africe (ebola) se předpokládala zvýšená zátěž ve zdravotnickém sektoru a v sociálních službách. Design studie byl longitudinální, aby bylo možné sledovat vývoj zátěže v čase, a v plánu byl i návrh opatření na podporu zdravotníků. Česká republika se zapojila do této unikátní studie od samého počátku. Partnerskou organizací se za českou stranu stala Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP, MZ ČR poskytlo první dva roky garanci a podporu při distribuci dotazníků do nemocnic a později poskytlo finanční prostředky cestou grantu AZV. Celosvětově se zapojilo do studie 26 zemí (viz obr. 1).

Obr. 1. Země zapojené do nadnárodního HEROES projektu

Sběr dat probíhal ve třech různých fázích pandemie (viz obr. 2) a podařilo se nám získat přes 5500 odpovědí od více než 3600 respondentů (celosvětově se zapojilo více než 30 000 osob). Byli to nejen lékaři a sestry, záchranáři, laboranti, radiologičtí asistenti a jiné zdravotnické profese, ale i nezdravotničtí pracovníci, například manažeři, pracovníci IT oddělení, zaměstnanci administrativy nebo údržby. I na tyto zaměstnance kladla pandemie velké nároky, museli se naučit mnoho nových postupů a byli pro chod zdravotnických zařízení nepostradatelní, přitom zůstávali stranou pozornosti někdy i na vlastních pracovištích. 

Za celé období studie máme data ze tří kohortových studií a longitudinální vzorek respondentů, kteří vyplnili dotazník ve více kolech. Díky tomu jsme měli možnost sledovat vývoj zátěže i odolnosti v čase a porovnat vliv války na Ukrajině, jejíž začátek se s končící pandemií překrýval. Některé části dotazníku tvořily standardizované a validované škály, čímž bylo umožněno i mezinárodní srovnání. Součástí studie byla i kvalitativní část s analýzou potřeb zdravotníků. Na sběr dat a analýzu potřeb pak navázaly pilotní intervence – individuální formou jednorázového workshopu a týmové, které byly zaměřené na střední management a podporující styl vedení podřízených. Intervenční fázi studie jsme zvládli zatím jako jediná země ze všech zúčastněných.

Obr. 2: Načasování sběru dat ve studii HEROES-CZ v souvislosti s denní incidencí případů COVID-19

Zátěž a její dopady

První sada dat odráží začátek pandemie v roce 2020, obavy z neznámé nemoci a z jejích dopadů. Druhá vlna sběru dat probíhala v období největšího tlaku na zdravotnická zařízení (přelom zimy a jara 2021), za trvajícího lockdownu a při nejvyšší mortalitě za celou dobu pandemie. Třetí proběhla v roce 2022 v zimě a zachycuje odeznívání pandemie, ale také nejistotu vyvolanou začátkem války na Ukrajině. Válka vyvolávala mezi zdravotníky větší obavy a nejistotu než COVID-19, ten se v té době začínal přesouvat do spektra respiračních nemocí, s nimiž musíme počítat, ale které už známe a dokážeme léčit.

Stresová zátěž byla měřená pomocí dotazníku General Health Questionnaire (GHQ). Zvýšenou míru stresu vykazovalo v roce 2020 22 % respondentů a o rok později přes 47 % respondentů, což odráželo pandemickou situaci. I příznaky deprese měřené dotazníkem Patient Health Questionnaire (PHQ) se zdvojnásobily – z 10,2 % na 22 %. V longitudinální studii distres i depresivní symptomy kopírovaly stejnou křivku s vrcholem ve druhém roce pandemie a s poklesem ve třetím, ale nikoliv na výchozí úroveň. Resilience (psychická odolnost) však zůstávala na konstantní úrovni po celé tři roky. Většina zdravotníků spadala do kategorie s vyšší odolností (68 %). Odolnost je jedním z ochranných faktorů pro zvládání zátěže a zdá se být i dle našich dat do jisté míry osobnostním faktorem daného jedince. Jako velmi důležitá se však jevila i důvěra v pracoviště a v kolegy, sociální podpora a jakákoliv poskytnutá pomoc, od psychologické přes finanční až k pomoci s péčí o děti nebo jiné blízké – toto vše působilo jako ochranný faktor negativních psychických dopadů. 

Zátěžové faktory se během let měnily s jedinou výjimkou – jediným nezávislým prediktorem vyšší míry stresu byla zkušenost se stigmatizací, diskriminací nebo násilím. Zajímavé je, že nejvyšší míra stigmatizace a diskriminace (kamarádi nebo sousedi se zdravotníkům vyhýbali, jejich dětem byla odpírána možnost kroužků nebo přítomnost ve školkách a v dětských skupinách aj.) byla uváděna v počátcích pandemie (30 %), pak došlo k poklesu (25–26 %). Vyšší míra stigmatizace na počátku pravděpodobně souvisela s nedostatkem informací o nákaze a se strachem z neznámého.

Významnou roli v dopadech hrála kombinace jednotlivých zátěžových faktorů, tedy kumulativní zátěž. V počátku se zdravotníci obávali nákazy a přenosu na své blízké, hlavně starší členy rodiny, a uváděli nedostatek ochranných pomůcek. Později to byla stále častější a vyšší expozice pacientům s infekcí, častá zkušenost s úmrtím na covid-19 – nejen pacientů, ale bohužel často i kolegů nebo v rodině. Přesun na jinou pracovní pozici a přidělení nových úkolů a kompetencí se týkalo až dvou pětin našich respondentů, neslo to s sebou vyšší míru nejistoty a menší kompetence v dané oblasti. I nízká důvěra v pracoviště byla významným stresorem. Lékaři pak byli ve větší míře vystaveni nutnosti rozhodovat o prioritizaci pacientů v prostředí nejistoty, bez jasných podkladů nebo doporučení, a v této souvislosti se začal skloňovat i pojem morálního traumatu. 

Ve všech vlnách sběru dat byly dotazy na pasivní a aktivní myšlenky na sebevraždu pomocí dvou položek validované škály (The Columbia-Suicide Severity Rating Scale). Na rozdíl od poklesu zátěže i depresivních příznaků zde vidíme stálý vzestup (viz graf 1), který pravděpodobně odráží kumulativní zátěž individuální, pracovní i geopolitickou. V posledním období v roce 2022 byl zaznamenán i mírný nárůst počtu osob s aktivními suicidálními myšlenkami.

Graf 1: Suicidální myšlenky respondentů studie HEROES-CZ v období 2020–2022.

V posledním roce sběru dat jsme se zaměřili i na úvahy o opuštění stávajícího zaměstnání nebo dokonce odchodu ze zdravotnictví v důsledku pracovní zátěže spojené s pandemií. Od jejího počátku tyto úvahy připustila více než třetina respondentů (37 %). Z těch, kteří uvedli, že o této možnosti uvažovalo „občas“, skutečně odešlo 4,5 %, zatímco pokud byly úvahy o odchodu časté, zaměstnání opustilo 21 % (viz graf 2). Je zjevné, že zvýšená pracovní zátěž s kumulací stresorů může mít v důsledku velice negativní dopady na celý systém poskytování zdravotní péče.

Graf 2: Úvahy o odchodu ze zdravotnictví v reakci na pracovní zátěž

Potřeby zdravotníků

Dlouhá léta se potřeby zdravotníků přehlížely, maximálně se diskutovalo o finančním ohodnocení. Psychologická podpora, supervize či další formy péče o zaměstnance byly k dispozici jen výjimečně. Benefity, dětské skupiny či školky nebo možnost zkrácených úvazků se liší nejen v různých zdravotnických zařízeních, ale mnohdy i v jednotlivých medicínských oborech. U veřejnosti převládala představa, že zdravotníci jakožto pomáhající profese si se svou vlastní psychickou (a fyzickou) zátěží poradí sami. V rámci našeho výzkumu jsme se rozhodli tyto potřeby zmapovat prostřednictvím kvalitativní analýzy volných odpovědí na otevřené otázky, které byly součástí dotazníku HEROES. 

Dalším zdrojem byla kvalitativní data intervenční studie. Zde jsme použili cílenější sadu otázek, které byly zaměřené na zjištění konkrétních potřeb účastníků v pracovním kontextu. Otázky se týkaly očekávání a potřeb vůči vedení, kolegům a systému obecně. Celkem jsme získali 1223 odpovědí (1105 z dotazníků a 118 od účastníků intervenční studie). Použili jsme přístup obsahové analýzy, po vytvoření kódovacího schématu byla data kódována v programu Atlas.ti. Kódy byly následně roztříděny do kategorií. Hlavních kategorií bylo šest (pracovní podmínky, týmová spolupráce, podpora vedení, práce s pacienty, slaďování práce a osobního života a potřeby spojené s duševní pohodou na pracovišti) a každá z nich obsahovala ještě 
další podkategorie (viz tab. 1). 

Je tedy zjevné, že finanční odměna je samozřejmě důležitá, ale že by zaměstnavatelé měli v rámci péče o zaměstnance a snahy o jejich udržení věnovat pozornost i dalším aspektům, z nichž některé vyžadují „jen“ změnu přístupu ke svým podřízeným. Protože i prosté poděkování za práci a uznání profesionality zaměstnanců je to, co mnohde chybí a co zdravotníci potřebují, a může to významně zvýšit jejich pocit sounáležitosti v organizaci, kde pracují. 

Intervence

V návaznosti na předchozí výsledky z HEROES-CZ studie a analýzy potřeb zaměstnanců jsme v roce 2023–2024 spustili pilotní intervence, jejichž cílem bylo ověřit, jak lze v praxi podpořit psychickou pohodu a odolnost zdravotníků. Český tým jako jediný z mezinárodního HEROES konsorcia pilotní intervenci testoval. Návrh pilotní intervence vycházel ze spolupráce s mezinárodním týmem studie HEROES (Interventions at the Institutional-level Core working group) a zároveň reflektoval lokální podmínky, zejména existenci Systému psychosociální intervenční služby pro zdravotnictví (SPIS), který je v České republice zakotven zákonem č. 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě. Nicméně SPIS není rozšířen ve všech segmentech zdravotnictví, nemocnice se zapojují na dobrovolné bázi. V roce 2024 byla tato forma pomoci dostupná v asi třetině českých nemocnic.

Týmová intervence reagovala na potřebu posílit kompetence středního managementu (primářů, vrchních a staničních sester) v oblasti emočně inteligentního vedení a zlepšit komunikaci mezi vedoucími pracovníky a jejich týmy. Byla realizována ve třech zapojených nemocnicích (jedné fakultní a dvou krajských), do programu se zapojilo 18 oddělení a zúčastnilo se celkem 128 zaměstnanců. Úvodní fází programu byl tříhodinový workshop pro střední management, vedený psycholožkou se zkušenostmi v oblasti organizační psychologie a krizového řízení. Během workshopu se účastníci seznámili se základy otevřené komunikace, sebereflexe a schopnosti vnímat potřeby podřízených. Diskutovali také o bariérách těchto procesů a možnostech budování pozitivního pracovního klimatu. Klíčovou součástí intervence byla série tří týmových setkání. První setkání proběhlo za podpory odborného lektora, druhé a třetí setkání již probíhalo pod vedením pracovníků středního managementu bez podpory lektora. Témata jednotlivých setkání vycházela z výsledků anonymního dotazníku potřeb, a proto reflektovala problémy, které zaměstnanci vnímali jako důležité a na nichž panovala v týmu shoda. Po skončení programu byly realizovány dvě focus group se zaměstnanci, které byly vedeny výzkumníky z projektu HEROES a telefonické rozhovory s jejich nadřízenými. Cílem zpětné vazby byla reflexe celého programu a sběr podnětů ohledně jeho přínosu a bariér při implementaci.

Individuální intervence měla podobu dobrovolného jednorázového 90minutového vzdělávacího semináře, který byl nabídnut zdravotníkům bez ohledu na jejich profesní zařazení či úroveň. Byla realizována ve třech zdravotnických zařízeních – jedné fakultní, jedné krajské a jedné nemocnici následné péče. Celkem se této verze programu zúčastnilo 140 osob. Obsah semináře byl zaměřen na zvýšení informovanosti o psychologických rizicích spojených s výkonem zdravotnického povolání, na rozpoznání adaptivních a maladaptivních copingových strategií a na praktické možnosti posilování psychické odolnosti. Diskutována byla i specifická rizika a zkušenosti z pandemie covidu-19. Workshopy vedli dva lektoři s výcvikem v krizové intervenci a v poskytování první psychické pomoci zdravotníkům. Program byl zakončen telefonickými semistrukturovanými rozhovory se dvěma účastníky z každého zařízení.

Zpětná vazba na týmovou pilotní intervenci ukázala, že účastníci si z programu odnesli nejen nové znalosti a dovednosti v oblasti psychologie, komunikace a duševního zdraví, ale především ocenili možnost sebereflexe v bezpečném prostředí a nový pohled na dynamiku vztahů na pracovišti. Tato změna pohledu byla dále podpořena anonymním hodnocením potřeb, které umožnilo vedoucím lépe porozumět obavám, stížnostem i návrhům zaměstnanců bez rizika jejich osobní identifikace. Někteří vnímali program jako impulz ke změně pracovního klimatu zdola a navrhovali pokračování podobných setkání v rámci oddělení či celého zařízení. Opakovaně se objevovala přání pokračovat v podobných setkáních pravidelně a věnovat prostor nejen problémům, ale i sdílení pozitivních momentů a úspěchů při běžných provozních schůzích. Vedoucí zároveň poukazovali na nedostatek praktických nástrojů pro komunikaci nepopulárních opatření a postrádali aktivní zapojení vrcholového managementu do programu.

Účastníci individuální větve programu oceňovali zejména normalizaci nároku na uznání, péči o vlastní duševní zdraví a podporu při nastavování hranic. Z teoretických znalostí pozitivně hodnotili informace o projevech syndromu vyhoření a o rozdílech mezi empatií a soucitem. Účastníkům v programu chyběly praktické tipy a upozorňovali na potřebu lépe přizpůsobit obsah programu specifikům konkrétního oddělení, oboru či zdravotnického zařízení – stávající verze na ně působila příliš obecně. Do budoucna by ocenili, kdyby podobné kurzy vedli lektoři se znalostí lokálního prostředí a konkrétních výzev daného pracoviště.

Přinesla nám zkušenost s globální katastrofou i něco pozitivního? 

Jedním z dopadů je větší otevřenost věnovaná duševnímu zdraví zdravotníků, více se hovoří o tom, že zdravotníci vydrží hodně, ale nikoliv nutně všechno. Stále častěji se objevuje potřeba větší rovnováhy mezi pracovním a osobním životem. Objevují se i požadavky na zajištění psychologické podpory ze strany zaměstnavatelů, o čemž se dlouhá léta zdravotníci neodvážili mluvit, aby nebyli označeni za slabochy. V našich datech se potřeba psychologické podpory zvýšila z 12 % v roce 2020 na 23 % v roce 2021. Potřeba této formy podpory se objevovala i ve volných odpovědích v dotazníku studie či navazující intervenční studie. 

V závěrečném sběru dat byly i otázky zaměřené na posttraumatický růst. Ten může následovat po zvládnutí náročné či traumatizující události například ve formě změny životních hodnot, posílení vztahů nebo nového pohledu na sebe samého. V našem souboru došlo nejčastěji ke změně priorit (celkem 48 %) a uvědomění si vlastní vnitřní síly (39 %), dále byla uváděna vyšší míra empatie a pocit blízkosti s ostatními, větší porozumění pro spirituální záležitosti a 15 % respondentů uvedlo, že si našlo novou životní cestu.

Co dál? 

Zdravotníci začínají být „nedostatkovým zbožím“ na celém světě. Na to reagují nejen jednotlivé státy, ale i nadnárodní organizace ve svých strategických dokumentech – zejména WHO i Evropská komise. Pozornost zdravotníkům a jejich udržitelnosti v systému zdravotní péče je zmiňována i v dokumentu MZ ČR Zdraví 2030: Strategický rámec rozvoje péče o zdraví v České republice do roku 2030. 

Některé strategie jsou dlouhodobé, jiné je možné zavádět v kratším časovém horizontu a bez extrémních finančních nákladů – například změna pracovní atmosféry na pracovištích. Na základě našich poznatků jsme připravili sadu ukazatelů kvalitního pracovního prostředí ve zdravotnictví, která se dá brát jako inspirace pro střední i vrcholný management. Patří k nim mimo jiné důraz na otevřenou a transparentní komunikaci jak horizontálně, tak vertikálně, podpora středního managementu, který je klíčovým článkem spojujícím řadové zaměstnance s vedením zdravotnických zařízení, vnímání potřeb zaměstnanců, důraz na prevenci stigmatizace a diskriminace, snaha o snižování přetížení zdravotníků a nabídka podpory. Důležité je i pracovní prostředí a podmínky, od zajištění základních potřeb až po dostupné pomůcky, vybavení a snižování administrativní zátěže. A mohli bychom pokračovat výčtem dalších bodů. 

Na zvýšení psychické odolnosti je zaměřen i projekt Odolnost, který realizuje Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně. Kromě zvýšení povědomí o potřebě zaměřit se na duševní zdraví zdravotníků je jeho cílem i rozšíření Systému psychosociální intervenční služby (SPIS) do zdravotnických zařízení ve všech krajích – kurzy pro peery jsou hrazeny z prostředků projektu, nikoliv z prostředků poskytovatelů zdravotních služeb. Další část projektu je zaměřená na preventivní programy, včetně prevence úrazů nebo nadužívání návykových látek. V rámci projektu Odolnost vzniká i Koncepce vzdělávání v oblasti SPIS pro MZ ČR. 

Pandemie covidu-19 byla laboratoří zátěže zdravotnického systému. Problémy, které ve zdravotnictví existovaly dlouhodobě, byly zvýrazněny. Zdravotníci si začali uvědomovat, že v zájmu svém a svých pacientů musí věnovat pozornost sami sobě a svým duševním i psychickým silám. Není to sobectví, ale odpovědnost a známka profesionality. Zaměstnavatelům nezbyde než dříve či později vzít požadavky a přání svých zaměstnanců na vědomí. 

Autorka: MUDr. Mgr. Jana Šeblová, Ph.D.

Foto: Shutterstock