Jak na vyúčtování roku 2024 pro ambulantní specialisty?

Jelikož jsme obsah webináře „Jak přežít úhradovou vyhlášku?“ již shrnuli, zaměříme se v tomto textu na stručné shrnutí informací, které zazněly k vyúčtování roku 2024, a k nástrojům, kterými se lze bránit proti regulacím.

Ve dnech, kdy se webinář uskutečnil, měli smluvní poskytovatelé k dispozici vyúčtování roku 2024 od VZP ČR, které bylo zpracováno v rámci tzv. prvního kola vyúčtování. 

Výsledek druhého kola vyúčtování od VZP ČR, které zpracovává již kompletní dávky za rok 2024 podané do 31. 3. 2025, a vyúčtování roku 2024 od ostatních zdravotních pojišťoven poskytovatelé obdrží do konce května tohoto roku. Aby si poskytovatelé mohli zkontrolovat správnost vyúčtování, musejí si připomenout, jaké úhradové podmínky byly stanoveny pro rok 2024. Úhradové podmínky pro segment ambulantních specialistů pro rok 2024 stanoví úhradová vyhláška č. 319/2023 Sb. v příloze číslo 3. Pokud poskytovatel podepsal úhradový dodatek, probíhá vyúčtování podle úhradového dodatku.

Co musí poskytovatel ve vyúčtování 2024 od každé zdravotní pojišťovny zkontrolovat?

Předně je třeba zkontrolovat, zda proměnné, které jsou uvedeny ve vyúčtování a vstupují do výpočtu celkové úhrady, odpovídají údajům poskytovatele – například počet vykázaných bodů, počet ošetřených unikátních pojištěnců, uznané bonifikace atp. Informace, že poskytovatel musí dle vyúčtování zdravotní pojišťovně vracet peníze, nic nevypovídá o tom, jestli byla úhrada v důsledku uplatnění regulací krácena. 

I v situaci, kdy poskytovatel vrací zdravotní pojišťovně peníze, může být vše plně uhrazeno. Taková situace nastane, když zálohové platby poskytnuté v průběhu roku 2024 převýší hodnotu péče, kterou poskytovatel za rok 2024 vykázal. Stejně tak informace, že zdravotní pojišťovna poskytovateli peníze doplácí, neznamená, že je vyúčtování správně, respektive že poskytovatel není regulován.

Hodnota bodu v roce 2024

Základní informací pro kontrolu vyúčtování je znalost hodnoty bodu pro rok 2024 a danou odbornost. I v roce 2024 platilo, že část odborností ambulantních specialistů a část vybraných výkonů některých odborností byly hrazeny tzv. výkonově bez regulace. Hodnoty bodu pro tyto odbornosti a výkony jsou upraveny v části A bodu 1 přílohy č. 3 vyhlášky č. 319/2023 Sb. 

Ostatní odbornosti, které nejsou uvedeny v této části úhradové vyhlášky, byly v roce 2024 rozděleny do čtyř skupin s rozdílnou hodnotou bodu, a to 1,02 Kč, 1,04 Kč, 1,06 Kč a 1,08 Kč. I v roce 2024 bylo možné dosáhnout na vyšší hodnotu bodu, pokud poskytovatel splnil bonifikační kritéria – diplom celoživotního vzdělávání, rozložení ordinační doby, podíl nových pojištěnců a objednávkový systém. Poskytovatel si musí ve vyúčtování každé smluvní zdravotní pojišťovny zkontrolovat, zda zdravotní pojišťovna nárok na bonifikaci správně uznala. V tom bývají chyby.

Hodnota PURO

Dalším důležitým podkladem pro posouzení vyúčtování je zjištění, zda výkony, včetně ZUM/ZULP (pokud byly vykázány), byly uhrazeny v plné hodnotě, nebo byla úhrada krácena. Pokud byla úhrada krácena, je třeba ověřit, zda zdravotní pojišťovna vypočetla správně regulační limit – tj. hodnotu PURO. Hodnota PURO pro rok 2024 se vypočítává z vyúčtování roku 2022, a to jako podíl úhrady za body a počet unikátních pojištěnců, kteří vstupují do výpočtu. 

Pokud byl poskytovatel úhradově krácen i v roce 2022 a vykázané body mu byly v roce 2022 uhrazeny se skutečnou hodnotou bodu pod 1,01 Kč, má nárok na navýšení hodnoty PURO pro rok 2024. V takovém případě se hodnota PURO vypočítá, jako by mu byly v roce 2022 body proplaceny s hodnotou bodu 1,01 Kč. 

Kontrola přepočtu PURO je důležitá zejména v situacích, kdy daná zdravotní pojišťovna v roce 2022 uhradila poskytovateli za vykázané regulované výkony částku, která je nižší nežli počet vykázaných bodů. V takovém případě je zřejmé, že se skutečná hodnota bodu pohybuje pod 1 Kč a nárok na přepočet PURO s hodnotou bodu 1,01 Kč je pravděpodobný. Nový poskytovatel, který v roce 2022 neexistoval nebo nevykazoval, musí zkontrolovat, zda mu zdravotní pojišťovna určila hodnotu PURO správně podle srovnatelných poskytovatelů.

Poskytovatel, který vykázal nové výkony, musí ověřit, zda byly tyto výkony zaplaceny nad úhradový limit s plnou hodnotou bodu, na kterou má nárok. Stejně jako v minulých letech nebudou v roce 2024 regulováni poskytovatelé, kteří v roce 2022 nebo 2024 ošetřili 100 a méně pojištěnců dané zdravotní pojišťovny (při 30 ordinačních hodinách týdně), nebo méně než 100 při nižším počtu ordinačních hodin týdně (přepočet n/30).

Regulační srážky

Ve vyúčtování je nutné dále zkontrolovat, zda byly uplatněny regulace za vyžádanou péči, zdravotnické prostředky a léky nebo za ZUM/ZULP (u výkonově hrazených výkonů a odborností). Co se týče vyžádané péče, podléhá regulaci pouze vyžádaná péče poskytnutá v těchto smluvních odbornostech: 222 (transfuzní lékařství), 801 (klinická biochemie), 802 (lékařská mikrobiologie), 806 (mamografický screening), 807 (patologická anatomie), 808 (soudní lékařství), 809 a 810 (radiologie a zobrazovací metody), 812 až 819 (laboratoře) a 823 (laboratoř patologie). 

Do vyžádané péče se nezahrnují výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla, screeningu kolorektálního karcinomu, výkony screeningu karcinomu prostaty a výkony screeningu tyreopatie v těhotenství prováděné poskytovatelem, který má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenu smlouvu.

Postup při nesouhlasu s vyúčtováním 

Při nesouhlasu s vyúčtováním je třeba podat písemnou námitku. Pokud poskytovatel vyúčtování nerozumí, protože je nepřehledné, je třeba kontaktovat příslušného referenta zdravotní pojišťovny, aby mu vyúčtování vysvětlil. Zdravotní pojišťovna musí poskytovateli poskytnout informace, které potřebuje k přípravě námitek. Typicky se jedná o informaci o nákladovosti předepsaných a vyzvednutých léčiv a zdravotnických prostředků, respektive o nákladovost vyžádané péče ve vztahu k jednotlivým pojištěncům. Tuto informaci nemůže poskytovatel mít a potřebuje ji k odůvodnění námitky proti uplatnění regulační srážky. 

Poskytovatel může proti vyúčtování nejprve podat tzv. blanketní námitku, ve které v co nejkratší době po obdržení vyúčtování sdělí zdravotní pojišťovně, že s vyúčtováním nesouhlasí a podrobné zdůvodnění zašle do konkrétního data. V rámci blanketní námitky lze požádat i o doplnění podkladů nebo vysvětlení, které poskytovatel potřebuje ke zpracování námitky. 

Pokud zdravotní pojišťovna námitku neakceptuje, je možné spor o výsledek konečného vyúčtování řešit v rámci smírčího jednání. Žaloba je poslední možností řešení sporu. Před podáním žaloby je třeba vyčerpat všechny možnosti mimosoudního řešení. 

Autorka: MUDr. Mgr. Dagmar Záleská, právní kancelář ČLK