Když méně znamená více: Vybírejme moudře a chraňme pacienty před zbytnou péčí

Hlavní myšlenkou celé iniciativy není šetření za každou cenu. Jak řečníci opakovaně zdůrazňovali, cílem je chránit pacienta před zbytnou péčí, která mu nepomáhá, může ho poškodit a zároveň zbytečně zatěžuje zdravotnický systém.

Více péče neznamená lepší péči

Úvodní blok patřil MUDr. Jiřímu Novému, internistovi a kardiologovi-urgentistovi z Fakultní nemocnice Hradec Králové, který připomněl, že koncept Choosing Wisely nevznikl jako ekonomický projekt, ale jako reakce samotných lékařů na narůstající množství zbytečné péče.

„Snažíme se hlavně informovat lékaře o tom, že v tom nejsou sami. Každý z nás někdy sedí v ordinaci a říká si: ‚Tohle vyšetření bych možná dělat nemusel, ale raději ho udělám, aby někdo něco neřekl,‘“ uvedl během přednášky.

Podle dat z dotazníkového šetření mezi internisty Fakultní nemocnice Hradec Králové z roku 2023 považuje 94,9 % lékařů plýtvání a zbytnou péči za problém současné medicíny (graf 1). Zároveň však více než 70 % respondentů přiznalo, že sami v běžné praxi indikují vyšetření nebo léčbu, o jejichž skutečném přínosu nejsou přesvědčeni (graf 2).

Graf 1

Nový upozornil, že problém není pouze ekonomický. Zbytná péče může pacientům přímo škodit. Připomněl přitom data, podle nichž přibližně 60 % zdravotní péče představuje skutečně prospěšnou medicínu, kolem 30 % tvoří péče bez významného přínosu a asi 10 % zdravotní péče pacienty přímo poškozuje. MUDr. Nový v této souvislosti připomněl, že ve Spojených státech patří lékařská chyba mezi nejčastější příčiny úmrtí. Podle něj jde o důkaz, že zbytná či nevhodně indikovaná péče není pouze ekonomickým problémem, ale může mít i velmi závažné dopady na zdraví pacientů.

Velkou část svého vystoupení věnoval také problematice overdiagnosis a takzvané terapeutické iluzi. Jako typický příklad uvedl pacienty s virovou infekcí dýchacích cest, kteří dostanou antibiotika, následně se spontánně zlepší a zlepšení automaticky připisují léčbě.

Graf 2

„To, že pacient přijde za tři dny a řekne: ‚Ta antibiotika byla výborná, hned mi pomohla,‘ ještě neznamená, že antibiotika skutečně pomohla,“ vysvětloval.

Pomocí Bayesova teorému pak ukázal, jak snadno mohou lékaři přeceňovat význam pozitivních výsledků testů. Na modelovém příkladu testu se 100% senzitivitou a 95% specificitou při prevalenci onemocnění 1 : 1000 demonstroval, že pozitivní výsledek znamená skutečné onemocnění pouze asi ve 2 % případů, přesto většina lékařů v podobných testech pravděpodobnost výrazně nadhodnocuje. „Často zapomínáme, že čím nižší je pravděpodobnost onemocnění před testem, tím větší je šance, že pozitivní výsledek bude falešně pozitivní,“ upozornil.

Významnou část problému podle něj představuje také nadužívání zobrazovacích metod. Citoval studii publikovanou v časopise JAMA, podle níž může být až 5 % nově diagnostikovaných malignit spojeno s CT vyšetřeními. „CT není beztrestné vyšetření. Každé další vyšetření může otevřít spirálu dalších nálezů, kontrol a zásahů,“ uvedl.

TOP FIVE list na libovolné úrovni zdravotní péče

MUDr. Dan Rakušan, konzultant vnitřního lékařství a endokrinologie z Thomayerovy nemocnice, představil konkrétní zkušenosti interního oddělení s vytvářením vlastního „top five listu“ – tedy pěti oblastí, kde nemocnice identifikovala největší rezervy v racionální péči.

Podle něj je největší síla projektu právě v ochotě podívat se kriticky na vlastní každodenní praxi. „Můžeme se zastavit a sebekriticky se podívat na to, co skutečně děláme. Ať už v ambulanci, na oddělení, na úrovni celé nemocnice, nebo v nejambicióznější formě na úrovni odborné společnosti,“ řekl.

Jedním z hlavních témat byla nadbytečně prováděná CT angiografie při podezření na plicní embolii. Citoval MUDr. Radvana z fakultního pracoviště v Brně, kde bylo během jediného covidového roku provedeno přes 2000 CT angiografií, ale plicní embolie byla potvrzena pouze v 80 případech.
„Dostáváme se do situace, kdy 20 pacientů podstoupí CT vyšetření, aby se našel jeden skutečně pozitivní nález,“ uvedl. Podle analýzy Thomayerovy nemocnice bylo přibližně 15 % CT angiografií provedeno zbytečně. Řešením je podle něj důslednější používání kombinace klinických skórovacích systémů a D-dimerů, které umožní se řadě CT vyšetření vyhnout.

Další část přednášky věnoval transfuzní léčbě a podávání čerstvě zmražené plazmy. Ve sledovaném období bylo téměř 45 % indikací plazmy vyhodnoceno jako nesprávných. „Ten krok měl všechny symptomy defenzivní medicíny. Něco jsme udělali, protože dobrý lékař přece musí konat, ale už jsme se raději ani nepřesvědčili, jestli to pacientovi skutečně pomohlo,“ doplnil.

Podobná situace panovala také u transfuzní léčby. Třetina transfuzí erymasy byla podle aktuálních doporučení neindikovaná. Po sérii vzdělávacích seminářů se však podařilo počet nevhodných indikací postupně snížit. „Pacient toleruje anémii často mnohem lépe než jeho ošetřující lékař,“ poznamenal s nadsázkou.

Rakušan upozornil také na polypragmazii geriatrických pacientů. Analýza ukázala, že řada pacientů nad 85 let odchází z hospitalizace s benzodiazepiny nebo Z-hypnotiky, přestože jde ve vysokém věku o rizikovou medikaci.

Velký prostor věnoval i diagnostice onemocnění štítné žlázy. Podle něj jsou často automaticky objednávány celé panely hormonálních vyšetření, přestože ve většině případů postačí samotné TSH. „Laboratoř dnes umí přemýšlet za nás. Pokud je TSH patologické, další hormony se automaticky doplní. Není důvod plošně objednávat celý panel,“ vysvětlil princip reflexivního testování.

Pouhé omezení nadbytečných laboratorních panelů by podle propočtů nemocnice přineslo úsporu více než dvou milionů bodů ročně jen v ambulantním provozu.

Screening musí pacientovi skutečně prospět

Primář MUDr. Jiří Cyrany, Ph.D., gastroenterolog z Fakultní nemocnice Hradec Králové, zdůraznil, že smyslem screeningových programů je snížit nemocnost a úmrtnost na závažná onemocnění. Na příkladu českého screeningového programu kolorektálního karcinomu ukázal, že se podařilo významně snížit incidenci i mortalitu tohoto nádoru (graf 3), zároveň ale upozornil na limity systému. „V České republice již nyní provádíme asi 300 tisíc dolních endoskopií (především koloskopií) ročně,“ uvedl.

Graf 3

Velkou pozornost věnoval nadužívání kontrolních kolonoskopií. Připomněl například situaci 78letého muže se čtyřmi malými polypy bez dysplazie. „Takový pacient už další kontrolní kolonoskopii ve skutečnosti nepotřebuje. Správně spadá do nízkorizikové skupiny a kontrola po 10 letech by mu již nepřinesla benefit. Konečným cílem je předejít kolorektálnímu karcinomu – odstraňování polypů je jen prostředkem,“ vysvětlil.

Podle něj je důležité přemýšlet nejen o tom, zda lze nález objevit, ale zda pacientovi případná diagnóza ještě skutečně prospěje. „Musíme si klást otázku, jestli další vyšetření tomu konkrétnímu pacientovi ještě něco přinese,“ zdůraznil.

Další část přednášky věnoval inhibitorům protonové pumpy (PPI). Podle prezentovaných dat užívá tyto léky přibližně každý třetí senior v České republice (graf 4 a graf 5). „Mluvíme dnes dokonce o PPI stewardship, tedy o racionálním zacházení s inhibitory protonové pumpy podobně, jako jsme se to naučili u antibiotik,“ uvedl.

Graf 4

Za největší problém označil dlouhodobé automatické užívání těchto léků bez jasné indikace. „Každého pacienta bychom se měli alespoň jednou ročně zeptat, proč vlastně PPI užívá a zda pro jejich dlouhodobé podávání stále existuje pevný důvod,“ apeloval.

Současně upozornil, že refluxní choroba jícnu není primárně „chorobou kyseliny“. „To, že ji umíme léčit acidosupresí, ještě neznamená, že kyselina je podstata problému,“ poznamenal.

Graf 5

Ne všechno, co umíme změřit, musíme měřit

Doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D., angiolog z Fakultní nemocnice Hradec Králové a místopředseda České společnosti pro trombózu a hemostázu, zaměřil své vystoupení na racionalitu laboratorních a zobrazovacích vyšetření. Upozornil především na rutinní předoperační odběry INR a APTT, které jsou podle něj často prováděny zcela automaticky bez reálného přínosu. „To nejsou základní testy. Jsou to specifická vyšetření, která mají své jasné indikace,“ zdůraznil.

Podle citovaných studií mají tyto testy velmi nízkou schopnost předpovědět krvácivé komplikace. Mnohem důležitější je podle něj kvalitní anamnéza zaměřená na předchozí krvácivé projevy. „Když se pacienta dobře zeptáte, získáte často mnohem cennější informaci než z laboratorního formuláře,“ řekl.

Velkou část přednášky věnoval také D-dimerům a diagnostice tromboembolické nemoci. Připomněl, že samotný pozitivní D-dimer ještě neznamená diagnózu trombózy. „D-dimer je trochu ďábel v krabičce. Jakmile ho jednou naberete a vyjde pozitivní, často už se nedokážete ubránit dalším vyšetřením,“ uvedl.

Upozornil také na nadměrné testování trombofilních stavů. „Pokud nám výsledek nezmění léčebnou strategii, nemá smysl test provádět,“ zdůraznil. Kriticky se vyjádřil i k rutinnímu používání kompresních punčoch po hluboké žilní trombóze. Podle dostupných studií totiž pravidelné nošení nesnižuje riziko posttrombotického syndromu.

Na závěr apeloval na větší využívání jednoduchých a levných metod v ambulantní praxi, například ABI indexu při diagnostice ischemické choroby dolních končetin. „Máme jednoduché vyšetření za pár minut, které poskytne obrovské množství informací, a přesto často pacienty rovnou posíláme na drahé zobrazovací metody,“ upozornil.

Největším problémem bývá rutina a strach

Závěrečná přednáška MUDr. Petra Grenara z Kliniky urgentní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové se nesla nejen v duchu konkrétních doporučení urgentní medicíny, ale také velmi otevřené reflexe lékařské praxe.

Úvodní část své přednášky věnoval pacientům v terminálních stadiích onemocnění. Připomněl, že pacienti v terminálních stadiích nevyléčitelných onemocnění představují velmi častou skupinu pacientů urgentních příjmů i výjezdových skupin záchranné služby. Přestože si podle dat Českého statistického úřadu přibližně 75 % lidí přeje zemřít doma, více než 60 % pacientů umírá v nemocnicích a více než polovina onkologických pacientů dostává intenzivní péči ještě v posledním měsíci života. „Tou nejcennější komoditou pro tyto pacienty už často není další výkon nebo další léčba, ale čas – a otázka, zda ho stráví v nemocnici, nebo doma se svými blízkými,“ uvedl.

V další části přednášky se věnoval nadužívání antibiotik u bolestí v krku. Připomněl, že v České republice je antibiotická léčba nasazována u 60 až 80 % pacientů s bolestmi v krku, přestože streptokok skupiny A způsobuje u dospělých pouze asi 10 % případů. Jako příklad uvedl tchajwanskou studii 117 hospitalizovaných pacientů s akutní faryngotonzilitidou, kde byl streptokok kultivačně potvrzen pouze v jediném případě.

„Laboratorní hodnoty nás často falešně uklidňují. I virové infekce mohou mít CRP kolem stovky. Necílené nasazení antibiotik ale vede pouze k dalšímu růstu antibiotické rezistence,“ upozornil.

Podle něj mají v praxi větší význam klinická skórovací schémata, například modifikovaná Centorova kritéria, jež pomáhají určit, u kterých pacientů lze antibiotika bezpečně odložit nebo vůbec nepodat.

V další části se zaměřil na pacienty s vysokým krevním tlakem na urgentních příjmech. Připomněl, že skutečně emergentní hypertenzní stavy tvoří jen menší část těchto případů a jsou spojeny s akutním poškozením cílových orgánů, například disekcí aorty, cévní mozkovou příhodou nebo plicním edémem. „Epistaxe ani prosté bolesti hlavy nejsou emergentní hypertenze. Pokud budeme tlak snižovat příliš rychle, můžeme pacientovi naopak uškodit,“ zdůraznil.

Dalším tématem byla alkoholová intoxikace. Podle Grenara tvoří pacienti pod vlivem alkoholu až 10 % návštěv urgentních příjmů. Upozornil přitom, že hodnota etanolémie sama o sobě nevypovídá o klinické závažnosti stavu, zejména u chronických konzumentů alkoholu. „Chronický abúzer může mít čtyři promile alkoholu a přitom chodit, komunikovat nebo dokonce pracovat. Rozhodující musí být klinický stav pacienta, nikoliv samotné číslo z analyzátoru,“ vysvětlil.

V závěru se vrátil k výsledkům dotazníku mezi lékaři FN Hradec Králové. Nejčastějším důvodem indikace zbytných vyšetření podle něj nebyl strach ze žalob, ale tlak zaběhnuté praxe a hierarchie pracovišť. „Nejčastější odpovědí bylo, že to vyžaduje starší lékař nebo že se to tak prostě dělá. A právě tady se otevírá obrovský prostor ke změně,“ řekl.

Podle Grenara totiž necílená laboratorní a zobrazovací vyšetření často pouze vytvářejí další diagnostickou spirálu. „Necílená paraklinická vyšetření nás té nejistoty nezbaví. Naopak přinášejí sporné výsledky, které vedou k dalším vyšetřením a někdy i k reálnému poškození pacienta,“ upozornil.

Podívejte se na celý videozáznam konference:

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Pavlína Zítková