Lidé se dnes více bojí osamění než samotné diagnózy, říká MUDr. Lindovský

V první části rozhovoru jsme si povídali o proměně medicíny, mizejících soukromých praxích i o tom, proč je pro lékaře konec ordinace často „sociální smrt“.  Pojďme se nyní přesunout k vašemu působení v rámci České lékařské komory, kam jste se zapojil už dávno. Nejprve jako delegát, od roku 2013 jako předseda OS Praha 6, od roku 2021 jste v představenstvu a nyní také jako výkonný sekretář Vědecké rady ČLK a předseda licenční komise. Co bylo prvotním impulsem zapojit se do aktivit komory?

Opět to souviselo s rodinným prostředím. Od dětství jsem vnímal, že lékaři fungují jako určitá komunita – spolupracují spolu, vzdělávají se, znají se mezi sebou. Chodili na odborné přednášky, scházeli se v rámci lékařských společností, řešili spolu medicínu i běžný život.
Po revoluci mi proto přišlo naprosto přirozené, že budou existovat profesní organizace podobně jako u právníků nebo advokátů. Že budou mít stavovské organizace, které budou hájit jejich profesní zájmy a zároveň vytvářet určitý odborný a společenský rámec.

Pak přišla doba prvních větších lékařských protestů a já jako mladý lékař viděl, že pracovní podmínky u nás jsou úplně jiné než například v Německu nebo v dalších západních zemích. A tehdy jsem měl pocit, že je potřeba se do toho aktivně zapojit.

Co považujete za největší přínosy komory?

Velkou sílu vidím hlavně v právním oddělení a v ochraně lékařů v disciplinárních řízeních. To je podle mě oblast, kde je komora opravdu respektovaná a kde má nezastupitelnou roli.

Za velmi důležitý považuji také systém celoživotního vzdělávání a samotnou existenci komory jako zákonem ustanovené stavovské organizace. Díky tomu má komora možnost být součástí diskusí o podobě zdravotnictví a vstupovat do odborných i legislativních debat.

Když chybí lidé, kteří převezmou odpovědnost

Vedete také licenční komisi. Česká lékařská komora uděluje dva typy licencí – licence k výkonu soukromé lékařské praxe a licence pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře. Je o ně zájem?

Dělám v licenční komisi třetím rokem, takže nedokážu úplně přesně hodnotit dlouhodobý vývoj, protože ten je samozřejmě hodně navázaný na demografii lékařů a proměnu celého systému. Licence pro provozování soukromé praxe byly v minulosti naprosto zásadní součástí budování privátních ordinací. V době, kdy vznikaly první soukromé ambulance, si o licence žádalo velké množství lékařů, a ne všichni pak nakonec skutečně do soukromé praxe odešli.

Dnes už je situace jiná. Pokud si lékař žádá o licenci pro soukromou praxi, většinou je to skutečně spojeno s konkrétním záměrem ordinaci provozovat. Zároveň se ale výrazně proměňuje samotný charakter ambulantního sektoru. Ubývá samostatných lékařů, kteří mají vlastní ordinace a fungují jako nezávislé malé firmy. Neznamená to ale, že by ubývalo ordinací jako takových – ty často přebírají velké zdravotnické sítě.

A tam už je mnohem složitější kontrolovat, jak péče ve skutečnosti funguje. Síť například koupí deset ordinací, ale reálně v nich nakonec pracuje třeba jen šest lékařů. Jeden odborný garant pak formálně zajišťuje provoz několika pracovišť najednou. Papírově je všechno v pořádku, ale reálně může být ordinace otevřená jen několik dní v týdnu nebo tam lékař téměř není přítomen.

A co licence pro vedoucí lékaře a primáře?

Ty jsou stále velmi důležité. Jen stále častěji vidíme, že v některých okresních nemocnicích je problém vůbec najít někoho, kdo by tu odpovědnost převzal. Mnohdy o primářskou licenci žádají lékaři, kteří to původně vůbec neplánovali. Jen se ocitli v situaci, kdy jsou „poslední“, kteří na oddělení zůstali a mohou ho ještě vést.

Ta práce dnes znamená obrovskou odpovědnost, administrativní zátěž i personální problémy. A mladší generace často vidí, že poměr mezi zodpovědností, časem a osobním životem není úplně motivující.

Co se podařilo změnit v licenčním řízení?

Jedna z důležitých změn se týkala lékařek na mateřské a rodičovské dovolené. Původní systém totiž některé ženy znevýhodňoval, hlavně pokud se po rodičovské vracely do práce na zkrácené úvazky. Mohlo se stát, že lékařka měla za sebou třeba patnáct let od promoce, dlouhodobě pracovala v oboru, ale kvůli kombinaci rodičovské a krátkých úvazků jí několik let praxe vůbec nebylo uznáno. A to nám připadalo nespravedlivé. Nechtěli jsme ženy penalizovat za to, že se snaží současně starat o rodinu a zároveň postupně pokračovat v profesi. Proto jsme pravidla upravili tak, aby se tyto situace posuzovaly rozumněji a férověji.

Druhá významná změna se týkala lékařů se starším typem atestací podle paragrafu 44. To jsou lékaři, kteří získali specializovanou způsobilost v oboru ještě podle starého systému dvoustupňových atestací. Komora po nich dlouhá léta při žádosti o primářskou licenci požadovala ještě přezkoušení před oborovou komisí vědecké rady. Jenže dnes jde často o lékaře s více než dvacetiletou praxí, kteří v některých regionech představují opravdu zkušené odborníky držící provoz oddělení.

Naráželi jsme na situace, kdy nemocnice neměla nikoho jiného, kdo by mohl oddělení vést. A tito lékaři zároveň říkali: „Já už v pětašedesáti letech opravdu nepůjdu znovu na přezkoušení.“ Pokud bychom na tom dál trvali, řada z nich by jednoduše odešla do důchodu a některá oddělení by se mohla zavřít. Proto jsme se rozhodli, že pokud má lékař specializovanou způsobilost podle paragrafu 44 a více než dvacet let praxe v oboru, může získat primářskou licenci bez dalšího přezkoušení. Někteří kolegové to mohou vnímat jako snižování laťky. My jsme to ale chápali spíš jako reakci na realitu českého zdravotnictví a nedostatek zkušených lékařů v regionech.

Vědecká rada by neměla být jen formální orgán

Jakou roli má Vědecká rada České lékařské komory, kde působíte jako sekretář?

Velkou část agendy tvoří odborné posudky pro disciplinární řízení. Pokud je podána stížnost na lékaře a okresní orgány si nejsou jisté odborným posouzením, požádají Vědeckou radu ČLK. Ta má k dispozici odbornou komisi složenou z respektovaných kapacit dané specializace, která vypracuje odborné stanovisko.

Další oblastí jsou funkční licence pro vysoce specializované výkony, například katetrizace nebo endoskopické výkony.

Pan profesor Arenberger při našem společném rozhovoru zmínil, že by rád měl komunikaci Vědecké rady ČLK otevřenější a celkově ji více zviditelnil. Mluvil také o větším zapojení odborníků z vědecké rady do celoživotního vzdělávání. Co se v tomto směru zatím daří plánovat?

Myslím, že tím pan profesor myslel hlavně užší spolupráci s odbornými společnostmi a větší propojení akademické medicíny s reálnou praxí. Členové vědecké rady jsou často velmi významní odborníci a současně působí ve vedení odborných společností. Byla by škoda, kdyby ta provázanost zůstala jen formální. Smyslem je, aby se zkušenosti z těchto odborných společností více promítaly do doporučení, vzdělávání i každodenní praxe lékařů.

Teď například řešíme doporučení týkající se přechodu terminálně nemocného pacienta z aktivní léčebně-diagnostické fáze do paliativní péče. Ten text vznikl už kolem roku 2010, a přestože je pořád velmi kvalitní, změnila se legislativa, terminologie i samotný pohled na paliativní medicínu.

Nejde tedy o to celý dokument převrátit, ale aktualizovat ho, dostat ho do souladu s dnešní legislativou a zároveň do něj promítnout současnou praxi i jazyk, kterým dnes medicína mluví. A právě tady vidím smysl užší spolupráce vědecké rady s odbornými společnostmi. Akademická pracoviště často vytvářejí doporučení z pohledu velkých center, ale komora by do toho měla přinášet i pohled lékařů z běžné praxe a z regionů.

Je rozdíl mezi tím, co je možné v Praze nebo Brně ve fakultní nemocnici, a tím, co musí zvládnout lékař někde v menší nemocnici nebo ambulanci v regionu. A tenhle praktický pohled by podle mě měla komora do odborné debaty přinášet.

Součástí toho je samozřejmě i celoživotní vzdělávání. Vědecká rada by neměla fungovat jen jako formální orgán pro posudky a licence, ale také jako určitá odborná autorita, která pomáhá nastavovat směr vzdělávání a odborné diskuse.

Co vlastně vaše role sekretáře ve Vědecké radě ČLK obnáší? 

Vědecká rada má poměrně rozsáhlou odbornou i administrativní agendu a role sekretáře je hlavně v koordinaci jejího fungování. Velkou část tvoří stížnosti a disciplinární agenda. Pokud vznikne stížnost na lékaře a je potřeba odborně posoudit správnost postupu, vědecká rada sestaví oborovou komisi, složenou ze specialistů daného oboru. Ta vypracuje odborný posudek, který se pak používá v disciplinárním řízení.

Další významnou oblastí jsou funkční licence pro vysoce specializované výkony, například katetrizační nebo endoskopické. Vědecká rada má zároveň poradní roli vůči prezidentovi komory. Pokud je potřeba odborné nebo etické stanovisko k určitému problému, potřebné podklady připravuje právě vědecká rada.

A samozřejmě je za tím i velké množství organizační práce. Musím ale říct, že obrovský podíl na fungování mají pracovnice kanceláře vědecké rady i licenční komise. Připravují podklady opravdu precizně a bez nich by ten systém nemohl fungovat. Ta agenda je obrovská a ony musí být velmi pečlivé, aby bylo možné rozhodovat efektivně a žádosti se nemusely vracet kvůli formálním chybám. Díky tomu se pak člověk může soustředit hlavně na odbornou stránku věci.

Komora by měla zůstat nezávislá

Kde byste rád viděl komoru v dalších letech?

Přál bych si hlavně, aby zůstala nezávislá – na ministerstvu, pojišťovnách i byznysových zájmech. Komora postupně přišla o některé důležité pravomoci, například možnost podílet se na kontrole personálního a věcného vybavení zdravotnických zařízení. Dříve měla možnost kontrolovat, kdo skutečně v ordinaci pracuje a zda splňuje odborné požadavky. Dnes vznikají ordinace, o kterých komora ani nemusí vědět.

Opravdu může pacient skončit v ordinaci, kde ho neošetřuje lékař?

Ano, může. A veřejnost to často vůbec netuší. Lidé automaticky předpokládají, že když někdo sedí v ordinaci v bílém plášti, je to lékař se správnou odborností. Jenže kontrolní mechanismy se oslabují. Tohle je podle mě velké téma, o kterém se zatím mluví velmi málo.

Iluze na papíře versus realita

Co vás po více než třiceti letech v medicíně pořád baví?

Radost mám z toho, když se podaří s pacientem komunikovat tak, že je spokojený nejen s výsledkem, ale i s celým procesem. Když má pocit, že se v systému neztratil, že mu někdo rozuměl a provedl ho celou situací. Zjistil jsem za ty roky, že lidé se často nebojí ani tolik smrti, bolesti nebo samotné diagnózy. Nejvíc se bojí osamění a závislosti na druhých lidech. Ztráty vlastní svobody. Ve chvíli, kdy člověk přestává být soběstačný a musí se spoléhat na pomoc okolí, vnímají to často mnohem hůř než samotné onemocnění.

A hezké je, když s nimi můžete tím příběhem procházet a trochu je té nesvobody zbavovat. I když ten výsledek nakonec nemusí být dobrý. Důležitá je v tom komunikace. Nejen s pacientem, ale i s jeho rodinou. Když všichni rozumí tomu, co se děje, jaká je prognóza a co se bude dít dál, výrazně to podle mě snižuje konflikty mezi zdravotníky a pacienty nebo jejich blízkými.

Samozřejmě je trochu pokrytectví myslet si, že pacient odchází z ordinace plně informovaný a úplně svobodně rozhodnutý, jak čteme v závěrech lékařských zpráv. Ta informační nerovnováha mezi lékařem a pacientem je obrovská. Ale pokud pacient odchází srozuměný s tím, jaký bude další postup, co může očekávat a proč se něco děje, tak si myslím, že to je správně.

Změnili se pacienti?

Protože pracuji kontinuálně desítky let, nevnímám tu změnu jako nějaký ostrý zlom. Spíš jde o pozvolný proces. Určitě se ale změnila očekávání pacientů a jejich nároky. Dřív byli lidé možná trpělivější a víc spolupracovali s lékařem. Dnes je mnohem větší míra nedůvěry a zároveň netrpělivosti.

Paradoxně je to podle mě dané i obrovským množstvím informací, které jsou dostupné na internetu. Lidé mají pocit, že si všechno mohou sami dohledat, ale zároveň často neumějí rozlišit, které informace jsou relevantní a které ne. Výsledkem je, že mají obrovské množství informací, často protichůdných, a ve skutečnosti nevědí nic. Jsou zahlcení a nejistí.

A ta netrpělivost pak někdy vede k tomu, že zdravotníci dělají kroky, které medicínsky nedávají úplně smysl, ale provedou se hlavně proto, aby se pacient uklidnil nebo měl pocit, že se „něco děje“.

Vy sám jste byl nedávno pacientem. Podstoupil jste menší chirurgický zákrok. Změnilo to nějak váš pohled?

Ano, určitě. Byl jsem nedávno na operaci tříselné kýly a znovu jsem si uvědomil, jak málo prostoru dnes systém nechává na skutečnou komunikaci s pacientem. Operace samotná trvala asi tři čtvrtě hodiny. Jenže já někdy strávím tři čtvrtě hodiny jen tím, že si s pacientem povídám. A právě komunikace je dnes podle mě jeden z největších problémů zdravotnictví.

V nemocnicích je mnohdy hlavním cílem zvládnout co největší množství výkonů. Lékaři jsou pod obrovským tlakem času. A logicky se pak snaží kontakt s pacientem co nejvíc zkrátit, protože každá odpověď na otázku otevírá další otázky a ten lékař by jinak neudělal nic jiného. Na papíře potom všechno vypadá dokonale. Ve zprávě stojí, že pacient byl poučen, mohl klást otázky, na které mu bylo odpovězeno, a všemu rozuměl. Jenže realita obvykle vypadá jinak.

Pacient čeká v čekárně, lékař si mezitím projde dokumentaci, pak si ho na chvíli zavolá, provede vyšetření nebo výkon a zase ho pošle ven. Na závěr sestřička podá nemocnému zprávu a ten má pocit, že mu vlastně nikdo nic pořádně nevysvětlil. Zde vzniká rozdíl v tom, jak systém vypadá na papíře a jak funguje ve skutečnosti. To je podle mě jedno z největších témat dnešního českého zdravotnictví. Žijeme trochu v iluzi, že systém funguje ideálně, protože formálně jsou všechny povinnosti splněné. Reálná zkušenost pacienta ale může být úplně jiná.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Martin Kubica