MUDr. Pavel Lindovský: Lékaři dlouho nepřemýšleli o tom, že jsou součástí trhu

Co vás přivedlo k medicíně? Máte lékaře v rodině?

Ano, medicínu máme v rodině velmi silně zakořeněnou. Můj otec studoval medicínu hned po válce. Byl ročník 1923 a celý život pracoval jako praktický lékař na Vinohradech. Začínal ještě u soukromého praktika, protože v padesátých letech několik soukromých lékařů stále fungovalo. Dlouho věřil, že se režim jednou změní a soukromá medicína se vrátí. Nakonec strávil zhruba pětatřicet let na pražské poliklinice v Italské ulici, šlo o krásnou secesní vilu. Po restituci již původní budova zdravotnictví neslouží.

Maminka je také lékařka, hygienička, takže doma se prakticky celý život mluvilo o medicíně. Starší bratr je lékař, mám dva bratrance ze strany otce i ze strany matky, jsou také lékaři a jejich manželky jsou také lékařky. Takže opravdu široko daleko je naše rodina s medicínou propojená.

Na misce vah při rozhodování stála ale také právnická fakulta, je to tak? 

Ano. Byla to ale trochu pubertální vzpoura vůči otci. Říkal jsem si, že medicínu po něm studovat nebudu. Jenže tehdy šlo o socialistické právo a vzhledem k rodinné historii to pro mě nebylo přijatelné. Dědeček byl statkář na severní Moravě, označili ho za kulaka a věznili ho. V rodině jsme věděli, že není správné se s režimem tímto způsobem spojovat. Nakonec jsem tedy podal přihlášku na lékařskou fakultu. Navíc tehdejší medicína byla jedním z mála oborů, které nebyly tolik svázané ideologií. Neříkám, že tam politika nebyla vůbec, ale oproti jiným oborům výrazně méně.

Roky, kdy se české zdravotnictví začalo měnit

Vystudoval jste také MBA, a to poměrně brzy. Proč jste chtěl propojit klinickou a manažerskou stránku medicíny?

Když jsem začal studovat MBA, právě se připravovala Julínkova reforma zdravotnictví. Lidé, kteří tehdy mluvili o reformách a efektivnějším řízení zdravotnictví, měli velmi často titul MBA. Říkal jsem si tedy: „Co se tam vlastně učí, že mají pocit, že budou zdravotnictví řídit lépe?“ A přihlásil jsem se také.

Nejdřív jsem studoval MBA na České zemědělské univerzitě v Praze. Studium bylo hodně zaměřené na ekonomiku, IT a management, nikoliv na samotné zdravotnictví, ale i tak pro mě bylo velmi inspirativní. Některé principy řízení jsem začal okamžitě využívat v praxi.
Postupně jsem ale cítil, že potřebuji program více orientovaný přímo na zdravotnictví, a přešel jsem na MBA zaměřené na healthcare management. Tam už studovali ředitelé nemocnic, pojišťoven nebo významní specialisté a bylo zajímavé sledovat, jak o zdravotnictví přemýšlejí lidé, kteří mají reálný vliv na fungování systému.

Pomohlo vám MBA v praxi?

Určitě. V té době vůbec nebylo běžné, aby ambulantní lékař nebo praktik studoval management. MBA tehdy absolvovali hlavně lidé, kteří směřovali do vedení nemocnic nebo pojišťoven. Začal jsem si ale uvědomovat, že zdravotnictví se mění. Objevovali se první velcí hráči, vznikaly zdravotnické skupiny, laboratoře se centralizovaly a bylo zřejmé, že se zdravotnictví postupně stává i velmi tvrdým byznysem.
Lékaři do té doby přemýšleli hlavně odborně a eticky. Nepřemýšleli o tom, že jsou zároveň součástí trhu a konkurenčního prostředí. Chtěl jsem pochopit, jak budou uvažovat lidé, kteří zdravotnictví začnou ekonomicky řídit. Ta správná doba přemýšlet o tom, co přichází, byla někdy kolem let 2005 až 2007. Dnes už je v mnoha směrech pozdě.

Podceňují dnes lékaři management? A přežije dnes vůbec malá ambulantní praxe bez manažerských znalostí?

Dnes už velmi těžko. Soukromé praxe v původním modelu prakticky mizí. Nedokážou konkurovat ekonomické síle velkých sítí a skupin. My lékaři jsme dlouho fungovali hlavně jako lidé, kteří chtějí pomáhat. Jenže velké řetězce fungují čistě ekonomicky. Mají úvěry, investory a závazky vůči bankám. A banku nezajímá, že děláte bohulibou práci, banka chce splácet úvěr. Dříve se ordinace téměř neprodávaly a lékaři nepřemýšleli o praxi jako o firmě, kterou jednou budou předávat nebo prodávat. Já jsem byl například jedno z prvních lékařských s. r. o.

Souvisí s tím i problém generační obměny?

Ano. Mnoho starších lékařů si nepřipravilo nástupce. Navíc ukončení lékařské práce je pro řadu z nich sociálně velmi těžké. Lékař bývá zvyklý, že ho lidé potřebují – nejen pacienti, ale i sousedé, známí nebo rodina. Ve chvíli, kdy přestane ordinovat, okolí o něj ztratí zájem. To je podle mě věc, která se velmi podceňuje. Pro mnoho lékařů je konec praxe v podstatě „sociální smrt“. Najednou už nemají razítko, nemohou pomoci, předepsat recept ani někoho poslat na vyšetření. Proto někteří lékaři předání praxe odkládají. Připravují se na něj, hledají nástupce, ale nakonec cuknou.

Do toho vstoupily zdravotnické sítě, které ordinace skupují. Lékařům nabídnou, že ještě několik let zůstanou pracovat a zároveň dostanou peníze za prodej ordinace. Jenže odměna bývá rozdělená do několika částí a navázaná na ekonomickou výkonnost ordinace, kterou už kontroluje síť. Ve výsledku tedy sama síť rozhoduje, zda ordinace vydělala dostatečně a jestli lékař slíbenou prémii dostane. Starší generace lékařů na tohle vůbec nebyla připravená.

Pacient dnes často potřebuje širší pohled

Vy jste původně působil na neurologii ve Fakultní Thomayerově nemocnici. Proč jste nakonec přešel do praktického lékařství?

Na neurologii jsem atestoval a byla to pro mě obrovská škola. Thomayerova nemocnice měla velký spád pacientů a šlo o pracoviště s postgraduálním vzděláváním. Během krátké doby jsem tam viděl případy, se kterými se neurolog na menším pracovišti setká třeba jednou za několik let. Vzácné diagnózy, nové léčebné postupy, komplikované stavy – to všechno byla mimořádná zkušenost.

Po smrti otce ale zůstala jeho ordinace bez pokračovatele a já cítil, že bych měl na jeho práci navázat. Zároveň jsem si uvědomoval, že mě víc zajímá širší pohled na medicínu než úzká specializace. Viděl jsem, že mnoho neurologických problémů má interní nebo metabolický základ.

Využíváte neurologii i dnes?

Ano. Věnuji se hlavně obecné neurologii spojené s pohybovým aparátem – bolestem zad, výhřezům plotének, bolestem hlavy nebo Parkinsonově nemoci. Moje manželka je fyzioterapeutka a jeden ze synů také, takže zde existuje přirozená návaznost péče.

Nemizí dnes ten komplexní pohled na pacienta?

Ano, medicína se velmi superspecializuje. Dnes už neurolog často řeší jen epilepsii, Parkinsonovu nemoc nebo cévní mozkové příhody. Podobně je to i v dalších oborech. Pacient ale často potřebuje širší pohled. A právě ten podle mě ze systému postupně mizí.

Musíme také rozlišovat, jaká medicína se dělá ve velkých fakultních centrech a jaká je potřeba v běžném terénu. Mám pocit, že ministerstvo zdravotnictví i pojišťovny více naslouchají velkým klinikám a profesorům než lékařům, kteří pracují v regionech. Jenže realita v menších městech nebo sociálně složitějších regionech je úplně jiná. Lékař v menším městě často musí řešit problémy mnohem komplexněji, někdy i sociálně. Musí chápat celou životní situaci pacienta.

Do toho vstupuje ekonomika. Obrovské množství peněz se dnes váže na superspecializovanou péči, přístroje a drahou léčbu. Když si ale s pacientem sednete a budete s ním mluvit, ekonomicky z toho systém téměř nic nemá.

Vidíte v ordinaci více neurologických či psychosomatických obtíží než před deseti nebo patnácti lety?

Moje klientela je poměrně specifická. Hodně jde o zaměstnance České zemědělské univerzity a lidi se středním nebo vyšším socioekonomickým statusem. Ale určitě je vidět vliv společenského napětí, geopolitické situace a obecné nejistoty. Lidé často neumí své potíže přesně pojmenovat, ale prožívají je jako úzkost. Naším úkolem je odlišit, co je skutečně somatické onemocnění a co psychosomatická reakce. Často člověk absolvuje všechna potřebná vyšetření a ta dopadnou dobře. A teprve potom se dostanete k tomu, že významnou roli hraje psychika, stres nebo dlouhodobá úzkost.

Praktik se dnes stává Supermanem systému

Co je podle vás v současnosti největší překážkou v oboru praktického lékařství? Změna podmínek a kratší doba odborné přípravy nahnaly do oboru poměrně hodně mladých lékařů, což potřeba bylo.

Zkrácení přípravy praktických lékařů bylo podle mě politicky nutné, ale oboru velmi uškodilo. Mladý lékař stráví v samotné ordinaci praktika reálně asi deset měsíců. Za tak krátkou dobu podle mě není možné skutečně pochopit, co praktická medicína znamená. Výsledkem pak často je, že se praktik stává hlavně administrátorem nebo distributorem pacientů dál do systému.

Strašně důležitá je přitom nemocniční zkušenost. Praktický lékař by měl chápat práci specialistů a zároveň si během nemocniční praxe vytvořit kontakty na kolegy, se kterými pak celý život spolupracuje. Když člověk pracuje v nemocnici, zjistí také, jak náročnou práci mají specialisté, kterým pak posílá pacienty. Rozmyslí si, jestli pacienta odesílá proto, že to skutečně potřebuje, nebo jen proto, že si chce ulehčit práci. Vytrácí se tím kolegialita a mezioborová provázanost. To mi připadá jako velká škoda.

Praktický lékař se tedy mění? Co všechno dnes praktik zvládne, co dřív patřilo specialistům?

Stát si představuje, že praktik zvládne úplně všechno. Jakmile vznikne nějaká nová povinnost, často skončí právě u praktických lékařů. Současně mizí všeobecné interní ambulance, takže praktik přebírá část interní péče. Internisté sami jsou dnes často přístrojově zaměření.
Gastroenterologie je v současnosti z velké části endoskopie, kardiologie je o echokardiografii, holterech a dalších vyšetřeních. Ale někdo musí ta data interpretovat a dát je do souvislostí. A právě to často zůstává na praktikovi.

Máte poměrně moderně zařízenou ambulanci. Šetří vám už digitalizace čas?

Spíš zatím práci komplikuje. Elektronizace není budována primárně proto, aby šetřila čas lékařům. Některé nemocnice dnes sice umějí posílat zprávy elektronicky téměř okamžitě, ale když praktikovi začne chodit dvacet nebo třicet zpráv denně, není reálné, aby je všechny důkladně četl. A právě mezi nimi může být několik skutečně důležitých.

Navíc neexistuje jednotná forma předávání informací. Některé nemocnice budují své informační systémy desítky let a systémy mezi sebou často nejsou kompatibilní. Digitalizace zatím často funguje hlavně kvůli pojišťovnám a vykazování péče, ne kvůli reálnému usnadnění práce lékařů či ku prospěchu pacientů.

Jak se proměňuje role České lékařské komory? Proč systém ztrácí kontinuitu péče a jak velký rozdíl dnes existuje mezi tím, jak zdravotnictví funguje „na papíře“ a jak ho ve skutečnosti prožívají pacienti i samotní lékaři? Přečtěte si v druhé části rozhovoru, která vyjde brzy.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Martin Kubica