Zápal plic nemusí být banalita. U 66letého muže léčba málem skončila operací

Pacient byl podle lékařky původně relativně zdravý, bez známých chronických onemocnění a bez pravidelné medikace. Přišel s příznaky odpovídajícími zápalu plic – klinické a poslechové vyšetření tomu odpovídalo a měl také zvýšené zánětlivé parametry. Zároveň byl v dobrém celkovém stavu, normálně okysličený a kardiopulmonálně kompenzovaný.

Lékaři proto zvolili ambulantní léčbu antibiotikem a naplánovali kontrolu. Pacient měl přijít za tři dny a při zhoršení ihned. Nakonec dorazil až pátý den léčby – a jeho stav se mezitím zhoršil. Měl horečku, dušnost a nově také bolest na levé straně hrudníku, která se zhoršovala při hlubokém nádechu, kašli a vleže na postiženém boku. Při poslechu bylo vlevo v dolní části hrudníku oslabené dýchání a poklep byl zkrácený. CRP navíc neklesalo.

Ke zhoršení stavu může přitom přispět několik faktorů – od pozdního příchodu pacienta k lékaři až po podcenění příznaků. „Pacient například přijde později nebo si řekne: ‚Odležím to doma, ono to bude v pořádku.‘ Stejně tak můžeme jako lékaři podcenit jeho příznaky, jako jsou přetrvávající horečka, dušnost nebo bolest,“ uvedla Iakhontova.

U pacienta se skutečně ukázalo, že nejde jen o pokračující zápal plic. Na plicní ambulanci měl 22,1 × 10⁹/l bílých krvinek, neutrofily 19,05 × 10⁹/l a CRP dosahovalo 402 mg/l. Prokalcitonin byl naopak 0,28 µg/l. Rentgenový nález nebyl jednoznačný, proto lékaři doplnili CT hrudníku. To ukázalo dvě poměrně velké kolekce tekutiny vlevo, které spolu podle CT souvisely. Následné ultrazvukové vyšetření potvrdilo pleurální výpotek se septacemi, tedy přepážkami, které tekutinu rozdělovaly na jednotlivé části.

Vstupní rentgen hrudníku (zdroj: prezentace MUDr. Liudmily Iakhontové)

Když se zánět dostane k pohrudnici

Pleurální výpotek je tekutina, která se nahromadí v prostoru mezi plící a hrudní stěnou. Pokud souvisí se zápalem plic, mluví se o parapneumonickém výpotku. Ten může zůstat relativně jednoduchý, ale také se může komplikovat a vytvořit hnisavý výpotek neboli empyém.

Právě to se stalo u popisovaného pacienta. Lékaři zavedli v lokální anestezii hrudní drén a odsáli přibližně 200 mililitrů žlutavého, lehce zkaleného výpotku. Tekutinu poslali na biochemické, mikrobiologické a cytologické vyšetření. Protože ultrazvuk ukázal přepážky rozdělující výpotek do několika oddělených prostor, podali do pleurální dutiny také alteplázu. Ta pomáhá přepážky rozrušit, aby mohl výpotek lépe odtékat drénem.

Výsledky ukázaly výrazně zánětlivý charakter tekutiny. Kultivace přitom zůstaly negativní. To ale samo o sobě komplikaci nevyloučilo. Léčba naštěstí zabrala. Pacient dostával antibiotika celkem deset dní, hrudní drén byl odstraněn po týdnu a po sedmi dnech hospitalizace mohl odejít domů. Při ambulantní kontrole deset dní po propuštění se cítil dobře, neměl dušnost ani bolest na hrudi a okolí po drenáži bylo klidné.

Příběh ale mohl dopadnout podstatně hůře. Pokud se komplikovaný výpotek rozděluje do více oddělených kolekcí, nemusí být jedna drenáž dostačující. Může být nutná další drenáž nebo jiný intervenční výkon a při neúspěchu konzervativní léčby také časná spolupráce s hrudním chirurgem. Dlouhodobě může organizující se empyém vést ke ztluštění a stažení pohrudnice, omezení rozvinutí plíce, restrikční poruše ventilace, přetrvávající dušnosti nebo chronické bolesti. V pokročilých případech může být nutná chirurgická dekortikace pohrudnice. 

Včasná diagnostika a adekvátní léčba zánětlivých pleurálních komplikací jsou podle Iakhontové právě cestou, jak těmto následkům předcházet. 

Co je vlastně pneumonie?

Pneumonie neboli zápal plic je infekce plicního parenchymu. Podle okolností vzniku se rozlišuje například komunitní pneumonie, která vzniká mimo souvislost se zdravotní péčí, a nemocniční či ventilátorová pneumonie. U komunitní pneumonie jde tedy typicky o člověka, který onemocní ve svém běžném prostředí. 

„Pneumonie vzniká tehdy, když se do dolních dýchacích cest dostane původce infekce a zároveň selžou obranné mechanismy, které plíce běžně chrání. Poněkud překvapivě je nejčastějším způsobem vstupu mikroorganismů do dolních dýchacích cest takzvaná mikroaspirace – malé množství sekretu z oblasti úst a hltanu může vdechnout i zdravý člověk během spánku. Za normálních okolností si s ním organismus poradí,“ upřesnil ve své přednášce na konferenci MUDr. Filip Andrle z Pneumologické kliniky 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice.

Další možností je vdechnutí infikovaných kapének, které se uplatňuje zejména u virových infekcí a také u mykoplazmat nebo legionel. Méně často se infekce do plic dostane krevní cestou.

Mezi nejčastější bakteriální původce patří Streptococcus pneumoniae, který může způsobit onemocnění ve všech věkových skupinách. U mladších lidí se častěji uplatňuje Mycoplasma pneumoniae. Dalšími původci mohou být například Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Staphylococcus aureus nebo Legionella. Pneumonii však mohou způsobit také respirační viry včetně chřipky, RSV a SARS-CoV-2.

Pneumonie přitom rozhodně není jen nemocí seniorů. Riziko zvyšuje vyšší věk, kouření včetně pasivního, nadměrná konzumace alkoholu, špatná hygiena ústní dutiny, polymorbidita, malnutrice i obezita. Ohroženi jsou také lidé s oslabenou imunitou. Uvedeným rizikovým faktorem je podle prezentace také přítomnost předškolních dětí v domácnosti, pravděpodobně kvůli častějšímu kontaktu s virovými infekcemi.

Kašel, horečka a dušnost. Ale nejen ty

Typickými příznaky pneumonie jsou kašel, dušnost a zvýšená teplota. Začátek může být náhlý i pozvolný. Přidat se mohou bolesti hlavy, svalů nebo kloubů a někdy také průjem. Klinický obraz ale nemusí být vždy jednoznačný. 

U starších nebo oslabených lidí může pneumonie vypadat úplně jinak. Nemusí dominovat kašel ani vysoká horečka. Prvním příznakem může být náhlé zhoršení celkového stavu, zmatenost, zrychlené dýchání nebo nechutenství. I proto může být u této skupiny obtížnější nemoc rozpoznat. 

Zajímavé je také to, že podle samotných příznaků nelze spolehlivě říct, zda jde o bakteriální, nebo virovou pneumonii. Pomoci mohou laboratorní hodnoty a zobrazovací metody, ale ani ty neposkytují vždy jednoduchou odpověď. Jak upozornila ve své přednášce přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice prof. MUDr. Martina Koziar Vašáková, Ph.D., u virových a bakteriálních infekcí se navíc mohou původci kombinovat. U dospělých byly ve studovaných souborech popsány smíšené infekce v rozmezí 14 až 45 procent.

Rentgen je základ, někdy je potřeba jít dál

Při podezření na pneumonii je důležité klinické vyšetření a posouzení celkového stavu. Základní zobrazovací metodou zůstává rentgen hrudníku. Na snímku se může objevit neostře ohraničené zastínění, které odpovídá zánětlivému postižení plic. Podle prezentace může rentgenový nález za klinickým stavem zaostávat přibližně o jeden až dva dny. U některých nálezů je vhodné doplnit také boční snímek. 

V některých situacích může pomoci ultrazvuk plic, například při podezření na výpotek, a při nejasném nebo komplikovaném nálezu CT. Právě u popisovaného 66letého muže ukázal rentgen pouze nejasný nález, zatímco CT následně odhalilo dvě kolekce tekutiny a ultrazvuk potvrdil výpotek se septy.

Součástí vyšetření jsou také krevní testy. Lékaři sledují například krevní obraz, funkci ledvin a jater a zánětlivé parametry. U CRP je ale důležité vědět, že jeho zvýšení může mít zpoždění přibližně 24 až 48 hodin. U starších pacientů navíc mohou být zánětlivé parametry méně výrazné, než by odpovídalo závažnosti onemocnění. 

U závažnějších nebo hospitalizovaných pacientů má význam mikrobiologické vyšetření. Může se vyšetřovat sputum, pomocí PCR lze hledat konkrétní původce a v určitých případech se používá také průkaz pneumokokového nebo legionelového antigenu v moči. Vyšetření protilátek má v akutní fázi omezené využití. 

Kdy stačí antibiotika doma a kdy je nutná nemocnice?

Po potvrzení pneumonie musí lékař rozhodnout také o tom, zda může pacient zůstat doma. Nejde pouze o samotnou diagnózu. Posuzuje se závažnost onemocnění, přidružené choroby, schopnost přijímat léky a tekutiny ústy i sociální zázemí pacienta. K orientačnímu posouzení závažnosti lze využít například skóre CURB-65, které zohledňuje zmatenost, funkci ledvin, dechovou frekvenci, krevní tlak a věk nad 65 let. 

U bakteriální pneumonie se léčba na začátku obvykle zahajuje empiricky. To znamená, že lékař nemusí přesného původce znát – podle prezentace se u více než poloviny pneumonií původce ani nepodaří zjistit. Volba antibiotika proto vychází z rizikových faktorů pacienta, klinického obrazu a případně nálezu na zobrazovacích vyšetřeních. 

Mezi základní možnosti patří aminopeniciliny, případně v kombinaci s inhibitorem betalaktamázy. Při podezření na atypickou pneumonii se podle prezentace používá například doxycyklin nebo makrolidy, zatímco fluorochinolony mají zůstat rezervní možností. Délka léčby závisí na konkrétní situaci a typu infekce. 

U virových pneumonií nejsou antibiotika léčbou samotného viru. U některých infekcí ale existuje specifická antivirová léčba. „U chřipky jsou antivirotika určena především rizikovým pacientům a jejich účinnost je největší při zahájení léčby brzy po začátku příznaků. Specifická antivirová léčba je dostupná také pro některé pacienty s covidem-19,“ vysvětlila profesorka Koziar Vašáková.

Předepsáním antibiotik léčba nekončí

Důležitou součástí léčby je sledování dalšího vývoje. Pokud se pacient nelepší, měl by být znovu vyšetřen. Prezentace doporučuje při nezlepšování stavu kontrolu přibližně za dva až čtyři dny, podle situace včetně kontrolního krevního obrazu, biochemie, rentgenu nebo vyšetření sputa. 

Právě tady se vracíme k 66letému pacientovi. Jeho problém nebyl v tom, že by pneumonie nebyla léčena. Problémem bylo, že se její průběh změnil. Přetrvávající horečka, nově vzniklá dušnost a bolest na hrudi byly signálem, že nestačí jen pokračovat v původní léčbě.

„Čím dřív pneumonii podchytíme, tím lépe se daný pacient bude léčit a tím méně následků může nemoc provázet,“ shrnula MUDr. Iakhontova význam včasného rozpoznání pleurálních komplikací. 

Důležitost prevence

Prevence pneumonie je širší než prevence konkrétní infekce. Základem je především ovlivňovat rizikové faktory – nekouřit a vyhýbat se i pasivnímu kouření, nepřehánět to s alkoholem, pečovat o ústní hygienu a udržovat dobrou výživu a celkovou kondici. Riziko zvyšují také obezita, podvýživa, více současných onemocnění nebo oslabená imunita.

Důležitou roli mají také respirační viry. Podle prezentace prof. Martiny Koziar Vašákové jsou virové infekce identifikovány přibližně u čtvrtiny pacientů s komunitní pneumonií. Nejčastěji jde o chřipku, dále RSV a SARS-CoV-2. Virová infekce navíc může vytvořit podmínky pro následnou bakteriální pneumonii. 

U lidí, kteří patří do rizikových skupin, proto má své místo také očkování proti respiračním infekcím, které mohou pneumonii vyvolat nebo k ní přispět. U chřipky a covidu jde zejména o seniory a jedince jakéhokoli věku s chronickými onemocněními. 

Prof. Koziar Vašáková v této souvislosti zmínila také britskou studii, v níž byla dětem podávána živá oslabená vakcína proti chřipce nosním sprejem. Jde o vakcínu Fluenz, určenou dětem od dvou do 17 let, která však v době konání přednášky nebyla v Česku dostupná. Pro letošní sezonu má být podle SÚKL do ČR dodána až v první polovině listopadu. Kromě výrazného poklesu školní absence se podle profesorky v oblastech s očkovanými dětmi snížila také nemocnost a úmrtnost dospělých v jejich rodinách na respirační infekce.

Pneumonie tedy není jen „silnější nachlazení“, které je možné několik dní přechodit. U zdravého člověka může mít dobře zvládnutelný průběh, u staršího, chronicky nemocného nebo imunokompromitovaného pacienta však může být závažná. A někdy rozhodují zdánlivě jednoduché věci: nepřehlédnout zhoršování, přijít na kontrolu a při přetrvávající horečce, dušnosti nebo nové bolesti na hrudi léčbu znovu přehodnotit.

Podívejte se na celý záznam z konference:

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: ČLK