Dokážou chytré hodinky změřit krevní tlak? Kardiolog Luboš Kotík popsal vlastní testování

Vysoký tlak se často označuje za tichého zabijáka. Co podle vás dnes nejvíce brání tomu, abychom ho včas odhalili a dobře léčili?

Pozdní diagnóza je velmi častá. Dříve platilo, že pouze třetina pacientů ví, že nemá krevní tlak v normě, a z těch, kteří o svém problému vědí, je správně léčena jen polovina. V současné době se situace mírně zlepšuje, ale rozhodně ne natolik, abychom s ní mohli být spokojeni.

Problém je v tom, že pokud krevní tlak není extrémně vysoký, většinou se nijak neprojevuje. Člověk může žít několik let bez příznaků a k lékaři se dostat až ve chvíli, kdy se objeví komplikace. Nejzávažnější je cévní mozková příhoda, následuje infarkt myokardu a srdeční selhání. Srdce totiž musí dlouhodobě pracovat proti vyššímu tlaku, a tím se postupně vyčerpává.

Co ještě může vysoký tlak způsobovat?

Vysoký tlak může přispívat také ke zhoršení funkce ledvin nebo k nedostatečnému prokrvení dolních končetin, které může v krajním případě skončit i amputací. Většina těchto komplikací souvisí s aterosklerózou. Je proto důležité odstranit ono dlouhé bezpříznakové období, během nějž člověk o svém problému neví. Znalost vlastního krevního tlaku je součástí zdravého životního stylu, stejně jako by měl člověk znát například hladinu cholesterolu.

Riziko se navíc násobí, pokud se vysoký tlak kombinuje s dalšími faktory, jako jsou kouření, obezita, nedostatek pohybu, nevhodné stravování, diabetes nebo zvýšený cholesterol. Čím více těchto faktorů se sejde, tím rychleji se rozvíjí ateroskleróza a tím větší je nebezpečí závažných komplikací.

Jak důležitý je pro posouzení hypertenze rozdíl mezi jednorázovým měřením v ordinaci a sledováním krevního tlaku během celého dne a noci? 

Řídit léčbu vysokého krevního tlaku podle jediného měření v ordinaci je podle mě velmi nevýhodné. Stejně tak není ideální stanovit diagnózu hypertenze pouze na základě jedné naměřené hodnoty. Výsledek ovlivňuje mnoho faktorů. Když pacient přijde do ordinace, může být nervózní. Čeká, jak se k němu lékař bude chovat, co se bude dít a jak vyšetření dopadne. Je pochopitelné, že se jeho krevní tlak může zvýšit oproti hodnotám, které má v domácím prostředí. Tomuto jevu se říká syndrom bílého pláště.

Zajímavé ale je, že výrazný syndrom bílého pláště nemusí být úplně nevinný. Některé poznatky naznačují, že lidé, kteří takto reagují, mohou být ohroženější než ti, kteří zůstávají klidní. Jejich neklid se totiž může opakovat i v jiných stresových situacích v běžném životě a mohou být náchylnější k vzestupům tlaku. Existují také důkazy, že u těchto pacientů může být vyšší výskyt komplikací, přestože nemají tlak zvýšený trvale.

Dlouhodobé sledování nám proto může dát mnohem lepší představu o tom, jak se tlak chová v běžném životě. Důležité jsou i noční hodnoty. U zdravého člověka by měl krevní tlak během spánku klesat. Pokud se tak neděje, je to informace, kterou při jediném měření v ordinaci nezískáme.

U krevního tlaku se sleduje systolický a diastolický krevní tlak. Než se pustíme do popisu samotného měření, mohu poprosit o rozdíl mezi oběma pojmy?

Systolický, tedy horní tlak odpovídá okamžiku, kdy srdce při stahu vypuzuje krev z levé komory do krevního oběhu. Diastolický, dolní tlak je tlak, který přetrvává mezi jednotlivými stahy srdce. Cévy se při vypuzení krve roztáhnou a následně díky své pružnosti pomáhají tlak udržovat i ve chvíli, kdy srdce   do oběhu krev nevypuzuje. Právě proto při měření krevního tlaku sledujeme dvě hodnoty – horní a dolní.

Měření chytrými hodinkami versus manuálním tlakoměrem

Na konferenci Age of Care jste prezentoval vlastní studii, v jejímž rámci jste porovnával měření hodinkami Huawei D3 s vlastním manuálním měřením (tento způsob měření získal evropskou certifikaci podle nařízení o zdravotnických prostředcích MDR). Jak jste testování provedl a co vás na výsledcích nejvíce překvapilo?

K měření krevního tlaku na zápěstí jsem byl poměrně skeptický. Medicína má k dřívějším chytrým hodinkám, které tlak pouze odhadovaly, oprávněné výhrady. Tyto přístroje pracovaly jiným způsobem: pomocí elektronických kontaktů a charakteristik pulzové vlny vypočítávaly, jaký by krevní tlak mohl být. Huawei Watch D3 používají jiný princip. V řemínku mají nafukovací manžetu, která se nafoukne tak, aby zastavila průtok krve, a při jejím uvolňování se změří systolický a diastolický tlak. Mechanismus je tedy podobný tomu, který používají běžné automatické tlakoměry na paži.

Přesto jsem měl pochybnosti. Na paži měříme přes jednu hlavní tepnu a v místě, kde je měkká tkáň. Na zápěstí jsou dvě větší tepny, navíc v blízkosti kostí. Nebyl jsem si jistý, zda je možné tepny dostatečně stlačit a získat spolehlivé hodnoty. Nakonec jsem provedl 534 měření. U každého člověka jsem tlak měřil šestkrát a střídal jsem manuální měření manžetou s měřením hodinkami. Snažil jsem se, aby mezi jednotlivými měřeními uplynulo co nejméně času. Chtěl jsem tak omezit možnost, že se tlak mezitím změní.

Když jsem následně porovnal průměry všech měření, výsledek mě překvapil. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami byl u systolického tlaku přibližně půl milimetru rtuti a u diastolického jeden milimetr. To je zanedbatelná odchylka.

Znamená to, že hodinky měří stejně přesně jako klasický tlakoměr?

Takto jednoznačně bych to neřekl. Je důležité rozlišovat průměrné výsledky a jednotlivá měření. To, že se průměry téměř shodují, neznamená, že mezi jednotlivými výsledky nejsou rozdíly. Když jsem se podíval na rozptyl jednotlivých měření, přibližně 95 procent z nich se u obou hodnot pohybovalo v rozmezí zhruba plus minus deset milimetrů rtuti. Některé výsledky se odchylovaly více. Z průměrných hodnot tedy nelze vyvozovat, že každé jednotlivé měření bude totožné s měřením klasickým přístrojem.

Je také potřeba říct, že nešlo o formální validační studii podle normy ISO. Šlo o srovnání v praxi, které jsem provedl na různých lidech. Výsledky mě zaujaly, ale je důležité správně vymezit, co z nich můžeme vyvozovat. Pokud si člověk může tlak měřit opakovaně, třeba třikrát nebo pětkrát denně, získá více údajů než při jediném měření. Když se pak podívá na průměr nebo na hodnoty, které se objevují nejčastěji, může získat poměrně spolehlivou představu o svém krevním tlaku. Právě možnost měřit se kdykoli během dne považuji za jednu z výhod hodinek.

Zmínil jste jistá specifika měření na zápěstí. Jaká jsou případná další omezení při měření tlaku zde? Může výsledek ovlivnit poloha ruky, pohyb, obvod zápěstí nebo zdravotní stav člověka?

V rámci svého srovnání jsem nenašel, že by výsledky ovlivňovalo pohlaví, věk, obvod zápěstí nebo výše měřeného krevního tlaku. Nezjistil jsem tedy, že by hodinky měřily dobře například normální hodnoty, ale u vyšších tlaků se výrazně mýlily. To ale neznamená, že můžeme při měření zanedbat správný postup. Stejně jako u klasického tlakoměru je nutné dodržovat standardní podmínky, pro které jsou stanovené normy krevního tlaku.

Člověk by měl být v tělesném i duševním klidu, neměl by mluvit ani se pohybovat a přístroj musí být ve správné poloze. U těchto hodinek je důležité držet zápěstí v úrovni srdce. Nemůžeme totiž srovnávat naměřenou hodnotu s normou, pokud jsme předtím běželi, jsme rozrušení nebo nás někdo právě rozčílil. Pro takové situace standardní normy nemáme. Aby měření dávalo smysl, musíme zachovat podmínky, za kterých jsou stanovené referenční hodnoty.

Novinkou je měření tlaku před fyzickou aktivitou a po ní. Co se z takového porovnání dá skutečně zjistit a může pomoci odhalit problém, který by běžné měření v klidu neukázalo?

Klidový tlak je základ, o kterém jsme mluvili. Po fyzické zátěži by krevní tlak neměl být extrémně zvýšený, ale sám nedokážu přesně říct, co už v tomto případě označit za extrémní hodnotu. Tuto funkci jsem podrobněji neanalyzoval a nechci ji komentovat způsobem, který by nebyl podložený. Záleží také na intenzitě zátěže. Jiný tlak naměříme po lehké aktivitě a jiný po velmi intenzivním výkonu. Bez zohlednění toho, jak velká zátěž člověka čekala, se hodnoty obtížně interpretují. Pro taková měření navíc nemáme stejné standardní normy jako pro tlak v klidu.

Opakované měření může odhalit problém, který ordinace neukáže

Představme si, že hodinky opakovaně naměří zvýšený tlak, přestože se člověk cítí dobře. Jak má postupovat a kdy už by měl kontaktovat lékaře?

Pokud člověk zjistí, že má zvýšený krevní tlak, měl by se obrátit na svého praktického lékaře. Ten by mu měl také vysvětlit, jaké hodnoty jsou pro něj optimální. Není totiž možné přistupovat ke všem lidem úplně stejně. Krevní tlak se mění s věkem a záleží také na stavu cév. U starších lidí se snižuje pružnost cév. Při vypuzení krve ze srdce se cévy nedokážou dostatečně roztáhnout, a proto může růst systolický, tedy horní tlak. Diastolický, dolní tlak naopak může klesat. Zvětšuje se tak rozdíl mezi oběma hodnotami.

U staršího člověka proto nemusí být vhodné snažit se za každou cenu dostat systolický tlak pod určitou hranici, pokud by přitom diastolický tlak klesl příliš nízko. Diastolický tlak je důležitý pro prokrvení srdečního svalu. Když se srdce stahuje, krev do srdečních cév neproudí tak jako ve fázi jeho uvolnění. Při nízkém diastolickém tlaku může být prokrvení nedostatečné, zejména pokud jsou věnčité tepny zúžené. To může vést například k záchvatu anginy pectoris nebo k ischemickému poškození srdečního svalu.

Proto je důležité, aby člověk opakovaně zvýšené hodnoty konzultoval s lékařem a nesnažil se je sám interpretovat bez ohledu na svůj věk a zdravotní stav.

Mohou hodinky pomoci také lidem, kteří už se s hypertenzí léčí? Jak by měl lékař s jejich daty pracovat a mohou výsledky vést ke změně léčby?

Dlouhodobější sledování může být užitečné i u člověka, který se už léčí. Sám jsem si to vyzkoušel na vlastní kůži. Měřil jsem pacienty, zdravotnický personál, zdravé lidi v tenisovém oddílu i své rodinné příslušníky. Měřil jsem také sebe, přestože se s vysokým krevním tlakem léčím.

Musím přiznat, že lékaři někdy na vlastní zdraví příliš nedbají. Beru léky a říkal jsem si, že to bude v pořádku. Jednou za půl roku jsem si v práci změřil tlak, býval na hranici, ale připisoval jsem to únavě a tomu, že mi právě končila pracovní doba. Když jsem se ale začal měřit doma v klidu, zjistil jsem, že můj tlak není úplně v pořádku a že nejsem léčen optimálně. Na základě toho jsem si zvýšil dávku léku na snížení krevního tlaku. I u mě se tedy ukázalo, že opakovaná měření v domácím prostředí mohou odhalit problém, který při občasném měření nemusí být zřejmý.

U pacientů s obtížně léčitelnou hypertenzí požaduji, aby si tlak měřili třikrát denně po dobu dvou týdnů a přinesli mi výsledky. Jediná naměřená hodnota při kontrole mi nestačí. Dlouhodobý přehled nám může pomoci lépe posoudit, jak je tlak skutečně kompenzovaný.

Méně vyšetření, ale více odpovědnosti za vlastní zdraví

V jednom z předchozích rozhovorů jste upozornil na problém nadbytečných vyšetření a neefektivně vynakládaných prostředků ve zdravotnictví. Mohou podle vás chytré hodinky a další nositelná zařízení pomoci péči zefektivnit, nebo naopak přinesou další množství dat, která bude nutné vyhodnocovat?

Do naší medicíny jsem přinesl myšlenku „less is more“ a přístup Choosing Wisely. Nejde o hnutí, které bych si vymyslel, ale o směr, který se už řadu let rozvíjí v zahraničí. Vychází z poznání, že medicína někdy překračuje potřebnou míru péče. Provádějí se výkony, které nejsou nezbytné, používají se zastaralé postupy nebo se dál věří metodám, u nichž se postupně ukázalo, že nejsou tak účinné, jak jsme si mysleli.

Můžete uvést nějaký konkrétní příklad?

Jako příklad jsem uváděl zavádění stentů do věnčitých tepen. U pacientů s těžkou anginou pectoris, jejichž obtíže se nedaří zvládnout běžnou farmakologickou léčbou, může tento zákrok přinést úlevu. Pokud ale pacient nemá závažné obtíže a jeho stav lze dobře zvládat léky, nemusí zavedení stentu přinést žádný další užitek. Přesto se při vyšetření mohou najít zúžení tepen a lékaři někdy přistoupí k výkonu, který pacientovi nepomůže zmírnit příznaky, protože již žádné nemá, ale nebylo ani prokázáno, že prodlouží život nebo zabrání vzniku infarktu myokardu.

Před několika lety jsem o tom přednášel ve všech krajských městech České republiky. V některých případech jsem na svém pracovišti zastavoval vyšetření navržená jinými pracovišti, protože jsem byl přesvědčený, že nejsou pro pacienta přínosná. Ne všichni lékaři tento přístup přijímali. V současné době je tato teze již většinou kardiologů přijímána. 

Pokud jde o chytré hodinky, mohou být užitečné tím, že člověk získá více údajů o svém krevním tlaku a může je předat lékaři. Zároveň ale musíme vědět, co s těmito daty dělat a jak je správně interpretovat. Samotné množství naměřených hodnot ještě automaticky neznamená lepší péči. Rozhodující je, zda nám pomohou lépe rozpoznat problém a optimálně léčit konkrétního pacienta.

Co byste doporučil člověku, který chce mít svůj krevní tlak pod kontrolou, ale nechce si kupovat nové technologie? Co je z hlediska prevence a správného měření opravdu nezbytné?

Především bych zdůraznil, že za své zdraví jsme zodpovědní hlavně sami. Říká se, že zhruba 80 procent zdraví ovlivňuje životní styl a 20 procent medicína. Ať už se na tento poměr díváme jakkoli, podstatné je, že naše každodenní rozhodování má velký význam.

Základem je udržovat přiměřenou hmotnost, nekouřit, mít krevní tlak v pořádku, dostatečně se pohybovat a zdravě se stravovat. Otázka alkoholu je dnes sporná. Dříve se malé množství alkoholu někdy uvádělo jako součást zdravého životního stylu, nyní se ale na jeho přínosu neshodují ani odborníci. Kardiologové a onkologové se v tomto ohledu dívají na tento vliv odlišně, protože zatímco může mít pozitivní vliv na cévní systém, i v malém množství zvyšuje pravděpodobnost vzniku zhoubných nádorových onemocnění.

Lidé, kteří dlouhodobě dodržují zásady zdravého životního stylu, si podle statistik mohou prodloužit život ve zdraví v průměru o deset až dvanáct let. Nemůžeme ale čekat, že začneme-li se o sebe starat až v pětasedmdesáti letech, všechno tím doženeme. Je důležité začít už ve středním věku.

Ať už člověk používá chytré hodinky, klasický domácí tlakoměr, nebo si nechává tlak měřit u lékaře, podstatné je, aby o svých hodnotách věděl a nepodceňoval je. Zdravý životní styl je dlouhodobý proces.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: archiv MUDr. Luboš Kotík