Leidenská mutace a antikoncepce: Kdy má smysl genetické vyšetření?

Kdy genetické vyšetření skutečně pomůže a kdy naopak není důvod ho provádět? Právě na to se zaměřuje nové české doporučení pro vyšetřování vrozených trombofilií u dětí a dospívajících. Stanovuje, v jakých situacích má vyšetření smysl, jak jednotlivé trombofilie rozlišovat podle míry rizika a kdy je naopak lepší se testování vyhnout

Doporučení připravili Kateřina Zdráhalová a Ester Zápotocká z Kliniky dětské hematologie a onkologie FN Motol a Pavel Mazánek a Jan Blatný z Oddělení dětské hematologie a biochemie FN Brno. Schválila jej Česká pediatrická společnost, Pediatrická sekce České společnosti pro trombózu a hemostázu a Pracovní skupina dětské hematologie České hematologické společnosti a České pediatrické společnosti ČLS JEP.

Doporučení se zaměřuje na děti a dospívající, tedy skupinu, u níž je celkové riziko trombózy nižší než u dospělých, ale v dospívání začíná význam trombofilních faktorů narůstat.

Co je Leidenská mutace

Trombofilie se dělí na vrozené a získané. V dětském věku při vzniku trombózy výrazně převažují právě získané faktory. Přibližně u 90 procent dětských trombóz lze najít vyvolávající příčinu. Významnou roli přitom hraje například centrální žilní katétr, který je podle doporučení spojen přibližně s 90 procenty trombóz u novorozenců a 60 procenty trombóz u větších dětí. 

Mezi další rizikové faktory patří nedonošenost, sepse, autoimunitní onemocnění nebo některé vrozené vady. Vrozené trombofilie proto mají při vzniku trombózy obvykle pouze doplňkový význam v kombinaci s dalším rizikovým faktorem.

To platí i pro nejčastější Leidenskou mutaci – pokud je přítomna v heterozygotní formě, patří mezi nízce rizikové trombofilie. Stejně je hodnocena heterozygotní protrombinová mutace. Tyto dvě mutace se dohromady vyskytují u 7 až 8 procent populace, přičemž riziko tromboembolické nemoci zůstává nízké.

Vyšší riziko představuje homozygotní Leidenská mutace, kdy je změna přítomna v obou kopiích genu. Mezi vysoce rizikové vrozené trombofilie patří také deficit proteinu C, proteinu S a antitrombinu, homozygotní protrombinová mutace nebo kombinace heterozygotní Leidenské a protrombinové mutace. 

Význam trombofilních faktorů se přitom v dospívání může měnit. U adolescentů a adolescentek se vlivem hormonálních změn koagulační systém postupně přibližuje poměrům typickým pro dospělé. Právě v tomto věku se proto dostává do popředí také otázka rizika trombózy v souvislosti s hormonální antikoncepcí.

Před antikoncepcí se nemá testovat každá dívka

Zrovna vztah Leidenské mutace k hormonální antikoncepci může být důvodem, proč ženy o genetické vyšetření žádají. Nové doporučení ale plošné testování nedoporučuje.

„Plánované nasazení kombinované hormonální antikoncepce při negativní rodinné a osobní anamnéze tromboembolické nemoci není důvodem k paušálnímu vyšetření vrozených trombofilních stavů (včetně Leidenské a protrombinové mutace),“ uvádějí autoři.

U vysoce rizikových vrozených trombofilií je naopak antikoncepce obsahující estrogen podle doporučení absolutně kontraindikována. Stejně tak ji nedoporučuje u pacientek, které již prodělaly hlubokou žilní trombózu.

U heterozygotní Leidenské mutace bez prodělané tromboembolické příhody a bez pozitivní rodinné anamnézy je situace odlišná. Samotný nález není podle doporučení absolutní kontraindikací hormonální antikoncepce obsahující estrogen. Je však potřeba individuálně zvážit její přínosy a rizika a případně zvolit jinou formu antikoncepce.

Důležitější než samotný test může být rodinná anamnéza

Vyšetření vrozených trombofilií má podle doporučení smysl také u dětí po prodělané hluboké žilní trombóze. Výjimkou je obvykle první trombóza spojená s centrálním žilním katétrem, protože samotný katétr je považován za dostatečný rizikový faktor.

Odborníci zdůrazňují, že riziko nelze posuzovat pouze podle výsledku genetického vyšetření. Významným rizikovým faktorem je také výskyt trombózy u příbuzného prvního stupně v mladším věku, a to i tehdy, když se u něj žádná vrozená trombofilie laboratorně neprokázala. Pokud například rodič prodělal hlubokou žilní trombózu před 50. rokem života, zejména pokud byla rozsáhlá nebo vznikla bez zjevné příčiny, doporučení radí nejprve hematologicky vyšetřit právě jeho. Teprve podle výsledků lze lépe posoudit, zda má smysl vyšetřovat dítě.

U dítěte, jehož rodič má Leidenskou nebo protrombinovou mutaci, jsou však odborníci zdrženlivější. Pokud jde o nízce rizikovou mutaci a rodič sám trombózu neprodělal, samotný nález není důvodem k vyšetření dítěte. Pokud byla mutace u rodiče spojena s klinicky významným projevem, například trombózou do 50 let nebo opakovanou hlubokou žilní trombózou či plicní embolií, lze vyšetření dítěte zvážit až s nástupem puberty, obvykle ne před 12. rokem. 

Autoři zároveň uvádějí, že není chybou asymptomatické dítě vůbec nevyšetřit a rozhodnutí případně ponechat až na jeho dospělosti. Samotný test na Leidenskou a protrombinovou mutaci navíc není kompletním vyšetřením vrozených trombofilií. Pokud je vyšetření indikováno, standardně se posuzují také protein C, protein S a antitrombin.

Pozitivní test ještě neznamená, že přijde trombóza

Smyslem vyšetření má být především možnost upravit prevenci v situaci, kdy riziko trombózy skutečně stoupá. „Vyšetření tedy nemá smysl tam, kde by výsledek nevedl ke změně postupu,“ uvádějí autoři doporučení.

U lidí s vrozenou trombofilií doporučují především nefarmakologická opatření, například nekuřáctví, prevenci obezity a zdravý životní styl. V rizikových situacích, jako je imobilizace, trauma nebo operace, je důležitý pohyb, dostatečná hydratace nebo kompresivní punčochy. U vysoce rizikových pacientů s předchozí tromboembolií nebo vysoce rizikovou trombofilií může být v těchto situacích nutná také antikoagulační léčba. 

Odborníci proto varují před testováním „pro jistotu“. Neindikovaný nález nízce rizikové trombofilie může být pro dítě i rodinu psychicky zatěžující a vést k omezením, která nejsou opodstatněná. „Hodnocení pouze dílčích údajů je zavádějící, nesprávné, málo přínosné a nelze jej doporučit,“ uzavírá doporučení. 

Kdy vyšetření hradí pojišťovna?

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP) uvádí, že vyšetření Leidenské mutace v souvislosti s předpisem antikoncepce může být hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, pokud jej indikuje oprávněný lékař a existuje prokazatelné zdravotní odůvodnění. Jde například o ženu s vlastní anamnézou tromboembolické nemoci nebo s výskytem tromboembolické nemoci u příbuzného první linie. Vyšetření musí provést poskytovatel, který má smlouvu s danou zdravotní pojišťovnou.

Naopak pokud si žena chce genetický test nechat udělat sama, bez zdravotní indikace, veřejné zdravotní pojištění jej nehradí a vyšetření si musí zaplatit jako samoplátce.

U hormonální antikoncepce tak není rozhodující pouze otázka „mám, nebo nemám Leidenskou mutaci“. Podstatná je celková situace konkrétní ženy – její osobní a rodinná anamnéza, další rizikové faktory a případně výsledky cíleného hematologického či genetického vyšetření.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: ChatGPT