Prof. David Cibula: Potřebujeme si konečně říct, co od zdravotnictví chceme

Před čtyřmi lety jste v našem společném rozhovoru říkal, že českému zdravotnictví chybí schopnost stanovovat priority. Když se dnes podíváte na zdravotnictví, respektive i na gynekologickou onkologii, posunuli jsme se v tomto směru?

Českému zdravotnictví podle mě priority chybí stále. Gynekologická onkologie se ale určitě posouvá dopředu a své priority má poměrně jasně stanovené.

Měl jste tehdy i pocit, že některé inovativní léčby přicházejí k českým pacientkám později než v západní Evropě. Dokazuje to mimo jiné i analýza Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), podle které Češi čekají na nové léky 659 dní, což je déle než průměr v Evropské unii. Jaká je podle vás situace a zlepšuje se to?

Myslím si, že obecně dostupnost inovativní léčby v České republice je velmi dobrá. Musíme ji posuzovat v kontextu ekonomické síly země. Nemůžeme očekávat, že budeme mít stejnou dostupnost léků jako Švýcarsko, stejně jako nemáme stejné silnice, železnice nebo jinou infrastrukturu. Na to, jak bohatá Česká republika je, si vedeme dobře.

Co mi v systému chybí, je otevřenější a transparentnější debata o prioritách. Ne všechny inovativní léky mají stejný přínos. Některé posouvají kvalitu života nebo prognózu jen mírně, jiné představují skutečný průlom. Měli bychom být schopni říct: „Tento lék zásadně mění prognózu pacientů, a proto by měl být dostupný co nejdříve po schválení Evropskou lékovou agenturou.“ Zvlášť v onkologii se totiž příležitost pro konkrétního pacienta většinou neopakuje. Pacient lék potřebuje právě v danou chvíli, a když ji propásne, už k němu přístup nezíská. 

Pokud bychom se bavili o těch skutečně průlomových lécích, jak velké zpoždění má dnes Česká republika oproti zemím, jako je Německo nebo Švýcarsko? A proč se podle vás stále nedaří nastavit systém tak, aby právě tyto léky měly přednost před inovacemi s menším vlivem na prognózu pacientů?

Vyjednávání úhrady je složitý proces. Na jedné straně stojí regulační úřad, na druhé výrobce nebo distributor léku, na třetí odborná společnost a na čtvrté pojišťovny. Všichni se musí nějak domluvit. Do hry navíc vstupují i strategie samotných firem. Mohou mít několik nových léků a rozhodnout se upřednostnit jeden z nich z obchodních nebo marketingových důvodů. Nemusí jít jen o ziskovost, ale třeba o globální strategii společnosti.

Z medicínského hlediska ale víme, které léky skutečně přinášejí revoluční změnu a které posunou prognózu jen o něco málo. A právě to by mělo být hlavním kritériem. Když to uvedu na příkladu: na velké mezinárodní konferenci, například ASCO nebo ESMO, je představena studie, která ukáže, že nový lék zlepšuje přežití pacientů o 40 procent. Odborníkům je v tu chvíli jasné, že mění klinickou praxi, a zpravidla ještě ten den vyjde publikace v prestižním časopise.

Jsou země, které dokážou takový lék zpřístupnit prakticky okamžitě po schválení Evropskou lékovou agenturou. V České republice ale teprve začíná dohodovací řízení, které může trvat jeden až tři roky. A právě tento časový rozdíl vytváří u skutečně přelomových léků nespravedlnost.

Kdybyste měl vybrat jednu věc, která se v české onkogynekologii za posledních pět let změnila k lepšímu, co by to bylo? A naopak – co vás dnes nejvíce trápí?

Kdybych měl vybrat jednu věc, která se dramaticky zlepšila, tak je to úroveň chirurgie. Ta se posunula dramaticky. Prakticky všechny výkony, které se dnes v gynekologické onkologii provádějí, jsou rutinní a provádějí se ve specializovaných centrech kvalitně.

To, co by nás mělo trápit, je vývoj sítě specializovaných center. V našem oboru se sice odesílání pacientek se zhoubnými nádory do center významně zlepšilo, ale tím, jak se snižuje radikalita chirurgické léčby i výskyt některých gynekologických nádorů, bude stávající počet center příliš vysoký. Pokud v budoucnosti nedokážeme síť center zmenšovat, bude se snižovat erudice, nejen v chirurgii, ale i v diagnostice, patologii a dalších oblastech. 

Centralizace není problém. Problém je komunikace

Centralizace specializované péče už nyní dostala přesnější linky včetně metodiky a věstníku. Zároveň ale panují obavy z horší dostupnosti péče a z delších čekacích dob. Co se podle vás musí pohlídat, aby takový systém fungoval?

Hlavní problém centralizace je podle mě v komunikaci. V tom, jakým způsobem se celé téma prezentovalo a stále prezentuje. Často ho využívají regionální politici, kteří tvrdí, že každé krajské město musí mít všechna centra, jinak budou jejich pacienti znevýhodněni. 

Z mého pohledu je centralizace zásadní podmínkou pro zachování kvality péče. Specializovanou péči zkrátka jinak dělat nelze. Zdravotnictví se musí rozdělit do několika úrovní. Jednou je běžná primární péče praktických lékařů, gynekologů, stomatologů a dětských lékařů, kterou potřebujeme pro preventivní vyšetření, pro běžné nemoci a pro dlouhodobou péči.  Druhou skupinou je specializovaná péče o akutní stavy, tedy infarkty, mrtvice nebo úrazy, která musí být dostupná po celé republice. A pak je tu plánovaná specializovaná péče. Pokud budeme trvat na tom, že musí být v každém kraji a nikdo nesmí cestovat déle než hodinu, české zdravotnictví to nemůže utáhnout a kvalita péče bude klesat. 

Personálně je tedy takový systém udržitelný? 

Personálně je to především otázka organizace. Pořád se hledají argumenty, proč by centralizace neměla fungovat. V Norsku mají jedno onkogynekologické centrum, ve Švédsku dvě. Od jihu k severu měří obě země přes 1500 km. Umíte si představit, že by Češi měli nejbližší onkologické centrum v Madridu nebo Istanbulu? Dlužno dodat, že obě země patří ke vzorům špičkové péče v našem oboru, i z hlediska výsledků nebo skvěle fungující prevence nádorových onemocnění. 

V našem oboru máme dnes 16 center. Pokud by v každém působili dva onkogynekologové, zvládnou v každém centru běžnou péči. Jenže řadu vzácnějších diagnóz nebo výkonů uvidí jen několikrát za rok. Kdybychom měli dvě velká centra s patnácti onkogynekology, budou se moci specializovat – jedna skupina se bude více věnovat diagnostice, druhá vzácným nádorům, třetí chirurgické léčbě, další paliativní péči a poslední se bude snažit o co nejrychlejší zavádění AI technologií, aby budoucí pacienti mohli cestovat do centra stále méně. Úroveň erudice i rozsah poskytovaných služeb budou úplně jiné.

Proč lékaři stále neumějí spolehlivě odhalit rakovinu vaječníků včas? Jak mohou genetické testy zachránit stovky žen ročně? A které léčebné průlomy skutečně změnily prognózu pacientek? Přečtěte si v druhé části rozhovoru s profesorem Davidem Cibulou, který vyjde brzy. 

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: VFN v Praze