Největší motivací pro pacienty by měl být jejich lepší zdravotní stav, ale není, říká k málo využívaným preventivním prohlídkám praktický lékař Miroslav Urban

V roce 2022 byl publikován průzkum, podle kterého chodí na preventivní prohlídky jen každý třetí dospělý, což je docela málo. Jsou u vás ve vašich ordinacích statistiky lepší? Nebo se v průběhu doby zlepšují?

U nás se snažíme pacienty motivovat, aby opravdu na preventivní prohlídky chodili. 
Posíláme například zvací SMS zprávy. Pak jim při jakékoli jejich návštěvě nabízíme preventivní prohlídku v případě, že ji mají propadlou. Minimálně 50 procent české populace na preventivní prohlídky nechodí. Při psaní své disertační práce jsem požádal Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) o data z období 30. září 2017 až 31. března 2020 a za těch dva a půl roku došlo na preventivní prohlídku méně než pět milionů obyvatel, z toho 47,5 procenta tvořili muži a 52,5 procenta ženy. V zařízeních MOJE AMBULANCE se nám daří každoročně provést 33 % preventivních prohlídek našeho kmene, tzn. ve dvouletém intervalu 66 %, takže v intervalu umožněném pojišťovnami se nám daří zkontrolovat dvě třetiny klientů. Pokud se nepletu, celorepublikový průměr je 25 % ročně, tzn. 50 % ve dvouletém intervalu, u nás tudíž provádíme přibližně o třetinu preventivních prohlídek více než ostatní, a to není zanedbatelné číslo. Jsme tak v podstatě v počtu provedených preventivních prohlídek v porovnání s celorepublikovým průměrem lepší. 

Když pak mluvíte s pacienty, kteří na preventivní prohlídky nedochází, ale přijdou až s problémy, jaké bývají jejich nejčastější důvody? 

Někdy říkají, že jim esemeska nepřišla. Nebo nemají důvod, protože se cítí být zdraví. Někteří zkrátka o své zdraví tak nedbají nebo jsou velmi vytížení. Většinou ženy o své zdraví pečují více než muži, čemuž odpovídá i jejich účast na prohlídkách. 
Proč je preventivní prohlídka důležitá a proč by se neměla podceňovat? Co při ní pacienta čeká? 

Preventivní prohlídku by měl absolvovat každý člověk, i když nemá žádné zdravotní potíže. Vychází z vyhlášky č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, a pacient na ni má nárok jednou za dva roky. Když náš pacient přijde na preventivní prohlídku, projde nejdřív přes recepci, kde se identifikuje prostřednictvím kartičky pojištěnce. Kvůli měření tlaku počká v čekárně 15 minut, aby vyšla objektivní a vypovídající hodnota. Poté přejde na sesternu, kde se sestřička vyptá na podrobné údaje, změří mu tlak, zkontroluje zrak, sluch a ověří doporučená očkování. Pak už jde k lékaři, kde proběhnou další potřebná vyšetření a zhodnocení jeho aktuálního zdravotního stavu.

Lékař nejen doplňuje pacientovu anamnézu, ale také provede kompletní fyzikální vyšetření, změří krevní tlak a zjistí index tělesné hmotnosti (BMI). Součástí preventivní prohlídky je vždy vyšetření moči diagnostickým papírkem. Součástí je také zhodnocení rizik z hlediska rodinné, pracovní i osobní anamnézy v rámci onkologické prevence. Dále se provádí vyšetření kůže, při podezření na rakovinu prostaty také vyšetření per rectum (konečníku). U mužů se při pozitivní rodinné anamnéze provádí klinické vyšetření varlat. Ženám od 25 let, které mají v rodině výskyt zhoubného nádoru prsu nebo mají jiné rizikové faktory, má lékař provést klinické vyšetření prsů a poučit je o samovyšetřování.

Důležitost některých očkování a nedostatek vakcín

Jaká jsou v současnosti doporučená očkování v dospělosti?

Doporučená očkování se liší dle věkové kategorie. Nejčastějším očkováním je očkování proti tetanu, a to v 15letých intervalech. Od 60 let věku se interval zkracuje na 10 let. Pak nabízíme očkování proti klíšťové encefalitidě, u něhož se od 1. ledna 2022 rozšířila věková skupina zdarma na pojišťovnu, kdy se mohou nechat naočkovat lidé ve věku 50 let a více. Ostatní si ho musí zaplatit, mohou však využít příspěvek své zdravotní pojišťovny na jednotlivá očkování.

Dalším doporučeným očkováním je Prevenar 13 proti pneumokokové infekci, způsobující převážně pneumokokové zápaly plic. Vhodné je především pro všechny osoby ve věku 65 let a více, kterým to hradí pojišťovna. Osoby ve věku 18 let a více, které trpí vybraným chronickým onemocněním, u imunokompromitujících stavů, ho mají také hrazené z veřejného zdravotního pojištění na základě splnění kritérií, přítomnosti rizikových faktorů. Často se mi ale stává, že když se lidí zeptám, jestli uvažují o očkování proti pneumokokové infekci, tak o této možnosti vůbec nevědí a slyší o ní poprvé. U Prevenaru 13 by od 1. července 2024 mělo dojít k rozšíření spektra. Důležité je také očkování proti chřipce, především u starších lidí ve věku 50 let a více a lidí s chronickým onemocněním. 

Přijde vám osvěta o očkování v médiích slabá? 

Podle mě ano. Chtělo by to na ní zapracovat. Možná stát spoléhá na osvětu prostřednictvím praktiků, což samozřejmě děláme. Snažíme se lidem nabízet a vysvětlovat, k čemu je očkování zvláště ve vyšším věku dobré. Rozhodně své pacienty do očkování netlačíme. Mohou se rozhodnout hned, později, nebo ho odmítnout. Vždy je ale potřeba říct všechna pro a proti. Podobně jako například u očkování proti chřipce, které podáváme běžně vždy sezónně od října do Vánoc. Zvláště u seniorů může toto onemocnění probíhat v těžší formě, včetně komplikací, jako je např. zápal plic ať už virový, nebo bakteriální v rámci nasedající superinfekce. Na podobné komplikace pak senioři často umírají, přitom očkování proti chřipce mají lidé od 65 let a rizikové skupiny pacientů zdarma.

V letošním roce se v České republice prudce rozšířil černý kašel. Zvýšila se i u vás v ordinaci poptávka po této vakcíně? 

Poptávka po očkování proti černému kašli se zvýšila, což mě na jednu stranu těší, na druhé straně mě mrzí, že nemáme dostatek vakcín (rozhovor se uskutečnil na konci dubna 2024). Nedávno nastal výpadek a proběhl dvakrát závoz po 20 000 vakcínách, ale ty jsou prioritně pro těhotné. Nedostatek tedy dále trvá. Když si každopádně dodávky rozpočítáte, tak vychází zhruba pět vakcín pro těhotné na jednoho doktora. 

Co ukáže krev a moč?

Co ještě můžete v rámci preventivní prohlídky zjistit z krve a moči? 

Vyšetření u preventivní prohlídky jsou nastavena od zdravotních pojišťoven dle vyhlášky a liší se opět v závislosti na věku. Od 18 let mají pacienti u základních odběrů krve nárok na glykemii (hladina cukru v krvi se měří vždy v 18 letech, pak ve 30 a od 40 let ve dvouletém intervalu, pozn. red.), lipidové spektrum, vyšetření koncentrace tuků (cholesterolu a triacylglycerolů) v krvi (v 18, 30, 40, 50 a 60 letech). Poprvé ve 40 letech pacienta a pak ve čtyřletých intervalech také natáčíme EKG. Každá prohlídka pak ještě standardně zahrnuje orientační vyšetření moči papírkem, které může poukázat mj. na onemocnění uropoetického traktu nebo i systémové nemoci, jako je diabetes mellitus. Vyšetření renálních parametrů (týkajících se ledvin) je od 50 let věku a pak každé čtyři roky u pacientů s diabetem, hypertenzí, s kardiovaskulárními onemocněními. Další záležitosti pak řešíme individuálně dle skutečných potíží.

Nedávno jsem dělala rozhovor s hematoonkologem panem profesorem Michaelem Doubkem a leukemii lze zjistit již na základě krevního obrazu z bílých krvinek. Je to tedy také součástí preventivního vyšetření a poznáte, že něco není v pořádku?

Krev určitě může z tohoto pohledu ukázat, že něco není v pořádku. Na základě výsledků pak uděláme kontrolní odběr nebo můžeme pacienta odeslat na vyšší specializované pracoviště, případně si doplníme další odběry krve, pokud máme na něco podezření. 

Je něco, co byste rádi do preventivní prohlídky ještě zařadili, ale není to dle vyhlášky součástí? 

Právě teď řešíme rozšíření obsahu preventivních prohlídek o aktuální vývoj ve zdravotnictví v rámci kardiovaskulárního rizika, výrazněji tím podchytit a zlepšit prevenci tohoto rizika. Od určitého věku by bylo vhodné provádět podrobnější a častější laboratorní odběry se zaměřením na kardiorenometabolické onemocnění, rozšířit tak odběry o hodnocení renálních funkcí, glukózového metabolismu apod. Minimálně u vybraných rizikových skupin pacientů. Standardem preventivních prohlídek by mělo být změření obvodu pasu a boků, protože v současné době se index BMI (body mass index) jeví jako nedostačující. Do budoucna je důležité preventivní prohlídky přizpůsobit stavu zdravotní péče, novým možnostem v medicíně a zohlednit zdravotní trendy v populaci.

Zmínil jste, že více dochází k lékaři ženy. Předpokládám i z hlediska věku přichází spíše starší lidé, kteří mají přirozeně větší množství nemocí. Dle jednoho průzkumu ale například generace Z je oproti ostatním generacím nejcitlivější na své zdraví. Potvrzuje se to i u vás?

V našich ordinacích napříč republikou máme nejvíce pacientů ve věkové kategorii od 30 do 49 let, přičemž nejvíce jich je věku 30 až 34 let. Tvoří skoro polovinu všech registrovaných pacientů. Lidé v produktivním věku také nejvíce dochází na preventivní prohlídky. Pro zajímavost máme i 10 seniorů ve věkovém rozmezí 100 až 104 let.

Civilizační choroby pod drobnohledem

Velkým problémem posledních let je diabetes, jehož prevalence stoupá a další růst se očekává. Co mám odezvu i od diabetologů, i když se pacient dozví, že má počínající stadium cukrovky, mávne nad tím rukou. Nemoc nebolí a rozvíjí se v průběhu dalších 10 let. Času je tedy dost. Jak se vám daří motivovat pacienta, aby například změnil životosprávu a nemoc zpomalil?

Jestliže nám při preventivní prohlídce ukazatele při odběru krve odhalí diabetes mellitus, pacienta si pozveme a zahájíme dispenzarizaci (aktivní pravidelné sledování osob se specifickým rizikovým faktorem pro onemocnění, pozn. red.). Podotýkám, že praktičtí lékaři mohou ve svých ordinacích pečovat pouze o pacienty s diabetem mellitem 2. typu. Jelikož tato klinická jednotka představuje 92 % nemocí z této skupiny onemocnění, sektor primární péče tak představuje nepostradatelnou součást v léčbě a sledování nemocných s cukrovkou.

Z vlastní zkušenosti mohu říct, že pacientů, kteří po sdělení této diagnózy „jdou do sebe“, je málo. Zrádnost cukrovky je v tom, že řadě z nich aktuálně nepůsobí žádné obtíže, a často dochází z jejich strany k bagatelizaci problému. Proto se u nich častěji setkáváme s „non-compliance“ (nespolupracují při léčbě). Čím větší změny – zejména dietní a změny životního stylu – po nich „požadujete“, tím spíše se setkáte s neúspěchem.

Za mě osobně je klíčové řádně pacientovi vysvětlit povahu tohoto závažného onemocnění se všemi možnými komplikacemi a zároveň ho poučit, že léčebné možnosti existují. Je velice důležité toto onemocnění pomocí režimových a farmakologických opatření zkompenzovat, protože to je jediná cesta, jak předejít vážným komplikacím, které s sebou tato nemoc přináší.

Máte pro takové pacienty nastavený i motivační program? 

Největší motivací by pro ně měl být lepší zdravotní stav, pokud dodržují léčebný a doporučený režim. Jak už jsem zmínil, je to v jejich zájmu, aby nenastaly nové komplikace a aby nedošlo ke zhoršení jejich zdravotního stavu a tím snížení kvality života. Kontrolní mechanismus spočívá i v tom, že pokud pacient požádá o předpis chronické medikace a delší dobu u nás nebyl, pozveme si ho, zkontrolujeme ho a na základě toho případně medikaci ponecháme nebo upravíme. V letošním roce jsme si dali jako jeden z hlavních cílů zaměření na dispenzární prohlídky, protože odborné společnosti typu Společnosti všeobecného lékařství a Sdružení praktických lékařů opakovaně praktickým lékařům vyčítají, že se kontrolám doposud nevěnovali v takové míře, jak by měli. My s chronickými pacienty pracujeme dlouhodobě a pravidelně jejich stav vyhodnocujeme a věnujeme jim zvýšenou péči. 

I přesto jsou ordinace, kde za pomoci moderních mobilních aplikací nebo propracovaného systému pacienty motivují k prevenci, k dodržování doporučení a celkově jim ulehčují komunikaci s praktickým lékařem. Máte nějaký takový systém a jaké výhody pacientům nabízíte?

V rámci zdravotnického zařízení MOJE AMBULANCE provozujeme 33 poboček v 19 městech České republiky. Staráme se o téměř 220 000 pacientů. Všechny pobočky se nacházejí na frekventovaných, dobře přístupných místech, jako jsou například nákupní centra. Díky 12hodinové ordinační době mohou klienti navštívit praktického lékaře i mimo svou pracovní dobu. Řadu svých požadavků mohou pacienti vyřídit on-line. Především si na webových stránkách mohou zarezervovat návštěvu lékaře, požádat o vyhotovení výpisu ze zdravotní dokumentace nebo o recept na pravidelně užívané léky. Mohou se s lékařem poradit o dávkování léků. 

Máme i mobilní aplikaci, kterou z našich pacientů využívá zhruba pětina. Přes aplikaci lze nejen komunikovat, rezervovat návštěvy, žádat o léky, ale také přináší aktuální informace o provozu pobočky. Je tam pro pacienta mimo jiné přehled laboratorních výsledků, očkování, hodnoty krevního tlaku změřené v ordinaci. Přes aplikaci můžeme poslat zprávu od specialistů a do budoucna plánujeme další vývojové věci. Neustále se snažíme jít dopředu a je to pro naše pacienty myslím zajímavý benefit.

Screeningové programy přehledně

Vedle preventivních prohlídek také mohou pacienti využít celorepublikové screeningové programy. Které probíhají přímo u praktických lékařů?

Za screeningové programy a jejich významné rozšíření bych vládu pochválil. Nově od letošního 1. ledna byl odstartován screeningový program pro muže proti rakovině prostaty. Od 50 let věku mají nárok na vyšetření PSA v rámci odběru krve. Jestliže vyjde hodnota 1 a menší, další vyšetření proběhne za čtyři roky. Pokud vyjde hodnota 1 až 3, další vyšetření bude za dva roky, a pokud je hodnota vyšší než 3 µg na litr, odesíláme pacienta na vyšší specializované pracoviště. Díky zjištěné pozitivitě můžeme zachytit nemoc ještě v časném stadiu. 

Jaké další programy jsou ještě k dispozici? 

Pak je určitě důležitý screeningový program karcinomu prsu pro ženy od 45 let věku, kdy každé dva roky mohou jít zdarma na mamografii. Žádanku jim může vystavit nejen gynekolog, ale i praktický lékař. Novinkou je screening osteoporózy, v jehož rámci se aktivně sledují ženy nejdříve rok od menopauzy do věku 59 let a muži od 60 do 69 let. Při podezření na osteoporózu lékař indikuje denzitometrické vyšetření. Ženy od 60 let a muži od 70 let pak mají nárok na toto vyšetření automaticky.

Jak je toto vyšetření náročné?

Není náročné. Pacientům odebereme anamnézu a vyplníme společně dotazník FRAX. Na základě výsledků je pak můžeme odeslat do osteocentra provádějícího kostní denzitometrii, což je odborná vyšetřovací metoda zjišťující hustotu a obsah minerálů v kostní hmotě.

Nesmím zapomenout ani na screeningový program rakoviny plic, který je určen pro obě pohlaví ve věku 55 až 74 let. Podmínkou je, aby dotyčný byl současným nebo bývalým kuřákem, který kouřil alespoň krabičku cigaret denně po minimální dobu 20 let. Podmínkou je, aby byl motivovaný přestat kouřit. Následně je můžeme odeslat na plicní ambulanci k dalšímu dovyšetření a k provedení CT vyšetření s cílem včasného záchytu karcinomu plic ideálně v raném, ještě bezpříznakovém stadiu, kdy lze ještě toto onemocnění relativně dobře léčit, samozřejmě s ohledem na současné komorbidity pacienta. 

Co psychické poruchy?

U pacientů ve věkovém rozmezí 65 až 80 let provádíme screening demence v rámci pravidelné preventivní prohlídky. Základem je Mini-Cog test, kdy pacientovi řekneme tři slova a on by nám je měl po chvíli zopakovat a také nám kreslí hodiny – test hodin (ciferník s čísly) – a doplňuje zadaný čas. Při podezření na kognitivní deficit se doplňuje sofistikovanější MMSE test.

Když jsme u screeningů, u gynekologů ženy pravidelně podstupují screening rakoviny děložního hrdla. Ani v tomto případě nejsou ženy v mnoha případech moc důsledné. Proto vznikl nový program ASTRA, kdy i praktičtí lékaři mohou těm, které nebyly více než tři roky na preventivní prohlídce u gynekologa, nabídnout v ordinaci samotest k vyšetření karcinomu děložního hrdla. Ženy si ho jen musí zaplatit. Jste do toho projektu zapojeni také?

Ženy u nás tuto možnost mají a vyzýváme je k tomu, nicméně test si musí hradit. Když jsem tedy zatím test nabízel, setkal jsem se vždy s odmítavým postojem pacientek. Když je ale pro ně největší překážkou finanční stránka, doporučuji jim co nejdříve navštívit gynekologa, kde mají tento test hrazený z veřejného zdravotního pojištění.

Pan doktor Urban působí vedle ordinace praktického lékaře také u záchranné služby. Jaké nedostatky vidí z obou stran? Co by praktikům více rozvázalo ruce a jak se připravují na brzký odchod mnoha svých kolegů do důchodu? Přečtěte si ve druhé části rozhovoru s MUDr. Urbanem, který vyjde již brzy.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem MUDr. Miroslava Urbana