Jak se v porodnicích mění přístup k matkám a dětem? Odpovídá primář novorozeneckého oddělení MUDr. Juraj Ružek

Jak se péče o novorozence změnila během posledních dvaceti let?

Je potřeba zmínit, že péče o novorozence je v České republice na špičkové světové úrovni, což stálo nemalé konstantní úsilí mnoha odborníků. V intenzivní neonatologii je tempo progresu poměrně svižné. Týká se to zejména předčasně narozených dětí, kde se kolegové v perinatologických centrech snaží zachránit dětičky narozené už v 22., respektive 23. gestačním týdnu.

Vaší otázkou jste ale spíše mířila na obraz celkové péče o novorozence od porodu až do momentu propuštění z porodnice a předání k registrujícímu pediatrovi. Tedy péče o fyziologického novorozence v moderní porodnici.

Je evidentní, že v současnosti se preferuje péče šitá na míru. To souvisí i s legitimními požadavky rodičů na péči o jejich dítě. Konzultace porodního plánu je dnes v porodnici běžnou záležitostí, a to je podle mě dobře. My, pediatři a neonatologové, určitě více preferujeme partnerský vztah s dítětem a jeho zákonným zástupcem. Na krátký okamžik se s rodiči stáváme spolutvůrci budoucnosti nově narozeného dítěte, a právě k tomu je potřeba vzájemná důvěra.

Jednou z medicinských oblastí, kde došlo k výrazné změně, jsou novorozenecké screeningy. V současnosti se vyšetřuje 20 nemocí s cílem odhalit chorobu dříve, než vypukne. Dítě se nemusí dostat do závažného stavu. Když se začne nemoc co nejdříve léčit, umožňuje to dítěti žít dlouhé roky s poměrně uspokojivou kvalitou života. Podstatou screeningu je vlastně kombinace proměnných. Jde o poměrně laciný a dobře dostupný test, který má vysoký záchyt nemocí. I když je samotná choroba ze své podstaty nevyléčitelná, její projevy léčitelné jsou, proto kvalita života může po dlouhé roky zůstat poměrně dobrá.

Jak se v porodnicích změnil kontakt matky s dítětem?

My doufáme, že se kontakt matky s dítětem nezměnil ve své podstatě, pouze zkvalitňováním zázemí pro matku a dítě v porodnici můžeme přispívat k ještě hlubšímu poznání a intimnějšímu prostředí k budování jejich vztahu. Spíš zažitou samozřejmostí, nežli změnou je tzv. rooming-in, tedy nepřetržitý pobyt rodiče s dítětem, který v naší porodnici funguje už řadu let. Když to stav novorozence jenom trochu dovoluje, standardem je také bonding (kontakt dítěte s matkou kůže na kůži), časné přiložení dítěte k prsu či pozdní podvaz pupečníku. 

V situacích akutního ohrožení života je alternativou k poslednímu zmíněnému tzv. milking pupečníku, tedy přesun krve od placenty do těla novorozence rukou. Minulý rok jsme zakoupili zařízení pro nahřívání deček a plen, které umožní poctivější bonding i maminkám po císaři stejně jako těm po spontánním porodu. Sekce se provádí na sterilním sále, přibližně při teplotě 22–23 °C. To je pro nahé mokré miminko velmi málo. Když ale nahřátou dečkou dítě přikryjete, lépe si udrží tělesnou teplotu a nepodchlazuje se. Může pak u maminky zůstat skin-to-skin, tedy kůže na kůži. 

Dříve se dítě po porodu odnášelo, aby se u něj překontrolovalo, zda je vše v pořádku. Jak je to dnes?

Když to není nutné, do kontaktu mezi matkou a dítětem nezasahujeme. Ale pokud jako profesionálové vidíme nějaký náznak toho, že nemusí být vše v pořádku, musíme na chvilku proces bondingu v zájmu zachování bezpečnosti přerušit. Mnoho žen chce, abychom dítě vyšetřili na jejich břiše, ale když se něco děje, potřebujeme provést důkladnější kontrolu na lépe osvětlené pracovní ploše, která je ve stejné místnosti. 

Třeba za sebe mohu říci, že když stabilizuji nebo resuscituji miminko, vždy se ptám, zda chce být přítomný například tatínek. Během potřebných kroků stabilizace krok za krokem informuji o nutných zásazích maminku, popřípadě oba rodiče, a zapojuji je do péče. Není to tedy tak, že bychom miminko někam odnášeli. Pokud usoudíme, že je vše v pořádku, dítě zase vrátíme na břicho matky. V takových situacích ovšem může dojít k nedorozumění. Maminka vidí, že dítě křičí, dýchá, ale už si nevšimne, že je například fialové, špatně prokrvené – profesionál to však registruje a ví, že mu kupříkladu musí dát kyslík a podívat se, proč tomu tak je a jestli jde jen o chvilkovou záležitost nebo je potřeba větší zásah. Většina dětí ale po porodu nevyžaduje prakticky žádnou péči pediatra, pouze jeho kontrolu.

Často slyším o tom, že miminka mají po narození novorozeneckou žloutenku. Čeká mě porod a bojím se, že se moje dítě také může nakazit. Co se bude dít, když žloutenkou onemocní?

V drtivé většině případů se novorozeneckou žloutenkou nakazit nelze (vyjma infekčních forem). S běžnou žloutenkou se setká kolem 45–60 % všech novorozenců. Důvodů, proč vzniká, je vícero. Důležitou roli hraje uzrávání metabolických procesů dítěte i zvýšený rozpad červených krvinek, což je proces trvající v řádu dní až týdnů, kdy se v červených krvinkách mění fetální hemoglobin za dospělý. Další roli hraje snížená eliminační schopnost jater, zvýšený enterohepatální oběh bilirubinu. Játra fungují jako „čistička krve“, přičemž bilirubin – žluté barvivo a také odpadový produkt degradace hemoglobinu – se vylučuje do střeva, ale ne celý se vyloučí stolicí a část se opětovně vrací do krve.  

Pak je to např. žloutenka z podlitin (porodní poranění novorozence), zvýšený rozpad krvinek z imunitních důvodů (jiná krevní skupina matky a novorozence) a další řada situací, z nichž zmíním například infekce, kdy dochází ke zvýšení hladiny bilirubinu (barvivo související se žlutým zbarvením kůže, sliznice, očních bělem). Ačkoliv se jedná o běžnou komplikaci, věnujeme jí u nás v porodnici patřičnou pozornost. Pokud by hodnoty přesáhly stanovenou hranici, probíhá léčba za pomoci fototerapie – na to jsme i v naší slánské porodnici vybaveni. Radno zmínit, že v případě, že by byly hodnoty extrémní, hrozilo by riziko průniku bilirubinu do mozku a mohlo by následně dojít k postižení, které je nevratné.

Ještě v porodnici se prý dělá u novorozenců vyšetření očí a sluchu. Jak takové vyšetření probíhá? Je pro miminko nepříjemné?

U novorozenců se ještě v porodnici provádí vyšetření vrozeného zákalu oční čočky (katarakta). Nemusíte se ale obávat, jde o minimálně invazivní vyšetření. Nepoužíváme žádný rozvěrač očních víček, ale defacto si počkáme, až dítě samo otevře oči a zasvítíme mu do nich. Toto vyšetření je potřeba provést brzy po narození, protože v případě, že bychom kataraktu odhalili, musí se onemocnění začít řešit co nejdříve, aby se umožnil fyziologický vývoj očního aparátu. Ani vyšetření sluchu pro dítě není nijak nepříjemné. Provádí se za pomoci speciálního přístroje – jedná se o takzvané měření otoakustických emisí. Probíhá obvykle na pokoji, kde musí být naprostý klid a ticho. Provádíme jej ideálně ve chvíli, kdy je dítě u prsu nebo spí.

Ambulantní porod jako nový trend?

Jak se díváte na nový trend ambulantních porodů, při nichž maminka s miminkem opouštějí porodnici pár hodin po narození?

Zdálo by se, že ambulantní porod je novým trendem, ale v dávných dobách lidé běžně rodili mimo porodnici z různých důvodů, včetně ekonomických. Samozřejmě se to pojilo s vyšší mírou zdravotních komplikací a úmrtnosti. Medicína během 20. století zvítězila, ale začala méně počítat s individuálními potřebami jednotlivce. Samozřejmě za dosaženými medicinskými úspěchy chceme stát i nadále.

Ambulantní porod – tedy propuštění do domácího prostředí zhruba 12 hodin po porodu – je jednou z možností, kterou vnímáme s respektem a umožňujeme ji, pokud jsou maminka i miminko v pořádku. Tato forma porodu ale vyžaduje pečlivou přípravu a domluvu předem. Je potřeba koordinace s porodníkem, pediatrem, praktickým lékařem i oddělením, kde porod probíhá. Z našeho pohledu jde o kompromis mezi domácím porodem a „klasickým několika¬denním pobytem v porodnici“.

Podmínkou ambulantního porodu je dobrý zdravotní stav matky i dítěte a zajištěná následná péče. Maminka musí mít již před porodem domluveného pediatra, který převezme zodpovědnost za novorozence, buď formou návštěvy doma, nebo tím, že bude dostupný alespoň po telefonu během prvních 24 hodin.

Rodiče mají navíc možnost využít kontrolu v dětské ambulanci nebo ambulanci lékařské služby první pomoci. V případě potřeby doplňujeme i screeningová vyšetření, pokud miminko odchází domů dříve na základě přání rodičů. Dnes už to není tak, že by fyziologický novorozenec v porodnici pobýval nutně čtyři nebo pět dní jako tomu bylo dříve. Nyní pokud dovrší věk 60–72 hodin a je vše v pořádku, není důvod, aby v naší péči déle zůstával a následnou péči přebírá pediatr. Takto to vidí i Česká neonatologická společnost ve svém doporučení. 

Co všechno musí novorozenec splnit, aby mohl být propuštěn z porodnice?

Bezpečné propuštění z porodnice podle doporučení České neonatologické společnosti ČLS JEP je po 60. respektive 72. hodině života novorozence s předpokladem dosavadního fyziologického průběhu během období hospitalizace. To znamená, že dítě je aktivní, přisává se k prsu, u maminky se rozbíhá kojení, miminko ideálně vypije během kojení 20 až 40 ml mléka a přibývá. Je dobré, aby tam byla rezerva, že do doby, než novorozence zkontroluje pediatr, dítě nezhubne. Proto je optimální, aby se váhová křivka dítěte, která po porodu přirozeně klesá, začala ještě před propuštěním zvedat.

Měly by být provedeny také všechny screeningy – tedy screening na metabolická onemocnění, které se zjišťují odběrem kapky krve z patičky, ale také screening katarakty, měření otoakustických emisí, při němž zjišťujeme, zda děťátko slyší. Další důležitou podmínkou propuštění je, že hodnoty žloutenky by měly být ve fyziologických hranicích a neměly by narůstat. V neposlední řadě byste měli mít domluveného smluvního pediatra, kam budete jezdit do poraden.

Důležitost individuální péče

Dokázal byste nastínit, v čem se ještě obor může do budoucna rozvíjet – ať už jde například o nové technologie, využívání AI atd.?

Velké změny v neonatologii se týkají především záchrany a péče o nezralé děti, tedy těch, které se narodí již ve 23. nebo 24. týdnu těhotenství. Ještě před dvaceti lety by se jednalo o potrat, dnes je možné je zachránit. Toto je ale problematika, která se netýká naší slánské porodnice, protože my jsme zařízení primární úrovně, které poskytuje péči o nízkorizikové rodičky a děti narozené v termínu porodu, tedy od 37. týdne těhotenství.  

A co se týče AI, sami si odpovězte, zda byste si přáli jako doprovod u porodu například místo živé porodní asistentky a dětské sestry umělou inteligenci. Jiná věc je používání umělé inteligence např. u robotických operací, techniky monitorace vitálních funkcí během pobytu miminka v inkubátoru a podobně…

Jak se v malé porodnici, která je určena pro primární péči, postupuje v případě, že začne rodit maminka před 37. týdnem těhotenství? 

Porodník a pediatr se spolu zkontaktují, domluví na postupu a když to jde, přeložíme maminku na vyšší pracoviště ještě s plodem v děloze (transport in utero). Pokud to nejde, porodí u nás, miminko stabilizujeme a zajišťujeme následný převoz novorozence, nejčastěji do jednoho z pražských perinatologických center (Motol, Podolí, VFN). Pravidelně se jako personál školíme v resuscitaci a stabilizaci novorozence simulačními technikami, jezdíme na kongresy, mladí lékaři povinně stážují v pražských perinatologických centrech.

Malá rodinná porodnice, jako je ta ve Slaném, ale naopak umožňuje individuální péči, což je další z trendů posledních let. Vnímáte změny v přístupu k rodičkám?

Řekl bych, že se mění už samotné představy personálu i rodiček o porodu. Pouze laskavý a vzdělaný personál je schopen reagovat na veškeré potřeby. Dále pochopitelně představy prvorodičky jsou jiné než u vícerodiček, které již mají zkušenost. Ale ta očekávání jsou v současné době naprosto někde jinde než v 80. nebo 90. letech. Dnes chce nastávající maminka přijít do porodnice, kde to dobře vypadá, personál se nestydí usmát a pokud nastane nepředvídatelná situace, má se kam s důvěrou obrátit. Trendem je rodit v rodinném prostředí, mít v porodnici nadstandard, který připomíná spíše domácí pokoj než nemocnici – i takový rodinný apartmán u nás ve Slaném rodičkám nabízíme. Může v něm po celou dobu pobývat také tatínek nebo klidně celá rodina. 

Kouzlo kojení a co už dnes neplatí

Které dřívější rady a doporučení týkající se kojení dnes už neplatí?

Dnes se už například nedává tolik dokrmů jako dříve a pokud se musí podat, měly by být medicínsky odůvodněné. Též by se nemělo kojit v přesně daných intervalech, ale dle potřeby dítěte.

Dříve se doporučovalo kojit novorozence každé tři hodiny a v noci jej i na krmení budit. Jak je to tedy dnes?

Pokud je dítě zdravé, narodí se s dobrou porodní váhou, není důvod mu nabízet umělou formuli. Takovému dítěti nenabízíte nic jiného než prs. Ve výjimečném případě je možný dokrm, třeba u hypoglykémie, neklidu po přisátí na prso. Maminka ze začátku potřebuje hodně podpory a edukace, aby co nejčastěji přikládala k prsu a nenechala se odradit případným neúspěchem s přisáváním, únavou či nedostatkem spánku. Častokrát je nezbytná podpora a edukace laktační poradkyně při ukázce, například správné techniky přisátí. Eventuelně lze použít alternativní pomůcky nebo způsob kojení: stimulace a odsávání mléka přes odsávačku, krmení kalíškem, lžičkou, krmení přes sondičku nalepenou na prso, krmení stříkačkou přes prst. 

Jednoduše řečeno, pokud chce miminko kojit po dvou hodinách, dáte mu prs po dvou hodinách a když to bude po čtyřech, přizpůsobíte se. Že je vše v pořádku, poznáte podle toho, že je dítě klidné, má promočené alespoň 4 pleny denně. Stolička někdy nemusí být i v řádech dnů. 
Jestliže jde ale o předčasně narozené dítě, anebo se novorozenec narodil s nízkou porodní váhou, pak začínáme s časným dokrmem. I takové dítě se ale přikládá co nejčastěji na prso, maminka si několikrát za den odsává mlezivo/mléko, a to pak dítě alternativním způsobem vypije. Když se mamince ustálí dostatečná tvorba mateřského mléka, začne výlučně kojit.

Podává se umělé mléko v lahvi?

Umělá formule se podává v lahvi u nekojících matek, popřípadě u dětí od surogátních, tedy náhradních matek. Klasickou lahev používáme na uchovávání odstříkaného mateřského mléka, které si maminky ukládají do lednice. Mléko i umělá formule se podává obvykle stříkačkou, ke které se přiloží prst. Dítě saje prst a pod tlakem současně vysává obsah stříkačky. Musí tedy vyvíjet porovnatelnou práci, jako kdyby sálo z prsa. Není to tak, že by dostalo flašku s dudlíkem s velkou dírkou, kde si potáhne a vysaje to celé. Stejně tak se nedává dudlík jako šidítko, s výjimkou v době ustáleného výlučného kojení. 

Když je maminka několik dní unavená a přetížená, může být péče o miminko náročnější. I proto je pochopitelné, že někdy sáhne po dudlíku jako pomocníkovi k uklidnění. Každý rodič se rozhoduje podle své situace a my tu nejsme od toho, abychom někoho soudili. Respektujeme rozhodnutí rodičů.

Setkal jste se při své práci i s nějakými mýty?

Ano. Často slýchám i od kolegů, že když dítě po porodu hlasitě křičí, je vše v pořádku. To rozhodně není pravda. I křičící dítě může potřebovat krátkodobou neinvazivní podporu dechu a vyšší dohled lékaře nad poporodní adaptací.

Často rozšířeným mýtem je také tvrzení o „silném“ a „slabém“ mléku. Jednoduše řečeno kvalita a složení mléka se přizpůsobuje potřebám dítěte v daném věku. Nebo jinak: existuje tzv. přední a zadní mléko. To přední uspokojuje u miminka žízeň a zadní, bohaté na bílkoviny a tuky, ho zasycuje.

Jak vnímáte trend komunitních porodních asistentek, kdy se porodní asistentka stará o ženu už v průběhu těhotenství, připravuje ji na porod, následně je s ní při porodu a pak poskytuje poradenství po narození dítěte?

Toto je v podstatě západní model, který se u nás etabluje, a myslím, že u nás bude stále častější. I my ho v naší slánské porodnici nabízíme. Porodní asistentka, i společně s dětskou sestrou, mohou maminku po domluvě navštívit v šestinedělí doma a pomoci jí, s čím je potřeba. Mně osobně se to líbí a kdybych byl žena, tento „servis“ bych uvítal. 

Komunitní porodní asistentky mají určité kompetence, takže nekomplikovanou graviditu a fyziologického novorozence mohou odrodit i samy. De facto porodní asistentka je ekvivalentem odbornosti k dětské sestře, takže o novorozence může i pečovat. Do určité míry by to mohlo být do budoucna také odlehčení současné situace v primární pediatrii. Je však třeba dodat, že komunitní porodní asistentka samozřejmě nemůže ve všem suplovat pediatra a nenahrazuje pravidelné kontroly miminka u dětského lékaře.

Autor: Adéla Steinová, Side-Effect PR

Foto: Nemocnice Slaný