Molekulární klasifikace změnila léčbu karcinomu endometria, říká ve třetím díle rozhovoru profesor Cibula

Když se řekne gynekologická onkologie, většina lidí si vybaví rakovinu vaječníků nebo rakovinu děložního hrdla. Vy ale v poslední době často mluvíte také o karcinomu endometria. Je to dnes z odborného hlediska stejně důležité téma jako rakovina vaječníků? Co říkají statistiky?

Výskyt karcinomu endometria se v České republice v posledních patnácti letech výrazně nemění, což je určitě dobrá zpráva. Nemluví se o něm tolik především proto, že jeho prognóza je ve srovnání s rakovinou vaječníků výrazně příznivější.

Hlavním důvodem pro lepší prognózu je úspěšná diagnostika v časném stadiu u asi 80 procent pacientek. Není to díky screeningu, ale proto, že ženy mají příznaky, zejména nepravidelné krvácení, které je přivede k lékaři. 

Samozřejmě existují ženy, které přijdou s pokročilým onemocněním nebo u nich dojde k návratu nádoru. U těchto pacientek jsme však v posledních letech zaznamenali jeden z největších průlomů v gynekologické onkologii, a to nástup imunoterapie, která výrazně zlepšila prognózu části z nich, konkrétně těch s určitou molekulární charakteristikou nádoru.

Léčba už není stejná pro všechny

Ve své přednášce na konferenci Apolinář jste označil molekulární klasifikaci za zásadní posun v léčbě karcinomu endometria. Jak byste tento princip vysvětlil pacientkám?

Pacientkám běžně vysvětlujeme, že existují různé typy nádorů s odlišnou prognózou i léčbou. A toto spektrum se neustále rozšiřuje. Tam, kde jsme dříve rozlišovali dva typy nádorů, jich v současnosti rozeznáváme pět a do budoucna jich pravděpodobně bude ještě více.

Není ale složité si tento princip představit. Moderní léčba je zaměřena na určité vlastnosti nádoru. Pokud zjistíme, že nádor nese konkrétní biologický znak, víme, že na něj může určitá léčba velmi dobře fungovat. S tím, jak přibývají nové léky, rozšiřují se i možnosti, jak nádory rozlišovat a léčit cíleněji. U karcinomu endometria dnes pracujeme se třemi základními skupinami. Do budoucna jich pravděpodobně bude více, ale už dnes je toto rozdělení pro klinickou praxi zásadní.

Podle statistik je po dvou letech bez známek onemocnění přibližně 60 procent pacientek léčených kombinací chemoterapie a imunoterapie, zatímco dříve to bylo kolem 15 procent. Zažil jste ve své kariéře mnoho podobně výrazných posunů?

V gynekologické onkologii jsme byli svědky dvou skutečně zásadních změn. Jednou jsou PARP inhibitory u karcinomu vaječníků a druhou právě imunoterapie u části pacientek s karcinomem endometria. Ty výsledky jsou v obou případech velmi podobné. Když onkolog vidí příslušné křivky přežití, je mu jasné, že se objevil nový léčebný přístup, který zásadně mění prognózu pacientek.

Při prezentaci výsledků studie RUBY jste upozornil, že křivka přežití u části pacientek po určité době téměř přestává klesat. Naznačil jste, že některé ženy s pokročilým karcinomem endometria možná dokážete skutečně vyléčit. Jak opatrně musí onkolog zacházet se slovem „vyléčení“?

Je to především otázka komunikace. S pacientkami běžně mluvíme o prognóze, ale vždy jim necháváme prostor se rozhodnout, kolik informací chtějí znát. Některé pacientky informace o prognóze slyšet nechtějí, protože mají obavu, že by je připravily o naději. V takovém případě jim je nevnucujeme. Zeptáme se, jaké informace chtějí, a tomu přizpůsobíme komunikaci.

Jsou ale i pacientky, které chtějí vědět vše. Těm poskytujeme co nejobjektivnější informace, které máme k dispozici. Vždy však zdůrazňujeme, že jde o statistiky a průměrné hodnoty. Můžeme jim říct, jaká je pravděpodobnost vyléčení nebo dlouhodobého přežití u jejich typu nádoru a stadia onemocnění, ale nikdy nedokážeme s jistotou předpovědět osud konkrétního člověka.

Zdravotnictví je vždy otázkou priorit

Říkal jste také, že imunoterapie je dnes v České republice dostupná pro vybranou skupinu pacientek. Jsou současná indikační a úhradová kritéria nastavena správně, nebo existují ženy, které by z ní mohly profitovat, ale nedostanou se k ní?

Když budu mluvit pouze o gynekologické onkologii, kterou dobře znám, nemyslím si, že bychom dnes měli v dostupnosti léčby nějaké zásadní nedostatky. Ano, existují oblasti, kde bychom mohli být dál. Například u některých pacientek už máme velmi dobrá data ukazující, že by mohla stačit samotná imunoterapie bez chemoterapie. Zatím ji ale nemůžeme podat, protože pro tento postup nemáme schválenu úhradu.

Nejde však o situace, které by znamenaly dramatickou změnu prognózy. Do budoucna ale bude situace složitější. Vývoj inovativní léčby se výrazně zrychluje, přichází stále více nových léků a jejich vývoj je velmi nákladný. Proto budou drahé i samotné léčebné přípravky.

A tady se vracíme k otázce priorit (řešili jsme i v první části rozhovoru – odkaz). Česká republika si nemůže dovolit úplně všechno. Buď řekneme, že absolutní prioritou jsou inovativní léky, nebo budeme investovat také do nemocnic, personálu a dalších částí zdravotnictví. 

Bude podle vás české zdravotnictví v příštích letech nuceno mnohem otevřeněji rozhodovat o tom, které nové léčby zaplatí a které už ne? Případně na čem se třeba budou muset, nebo budou vůbec moci podílet příplatky sami pacienti? 

Zdravotnictví bude vždy o prioritách. Dá se do něj investovat prakticky neomezené množství prostředků. Po třiceti letech ve zdravotnictví si ale stále nejsem jistý, co je hlavní prioritou českého zdravotnictví. Jestli je to elektronizace a využití umělé inteligence, maximálně dostupná primární péče, hustá síť lůžkových zařízení, omezená síť specializovaných center, maximální dostupnost inovativní léčby.

Je přitom zřejmé, že všechno současně mít ve špičkové kvalitě nemůžeme. Alespoň to není možné zajistit ze společného solidárního zdravotního pojištění, do kterého přispívají všichni, kdo platí daně. Já, jako občan České republiky a pacient, bych chtěl zdravotnictví, ve kterém si sám uhradím běžné léky na angínu nebo virózu, příznaky virózy nebo vyrážku budu s lékařem klidně konzultovat přes internet, ale budu mít jistotu, že pokud dostanu leukémii, infarkt nebo jiné závažné onemocnění, dostanu se do špičkového centra a budu mít přístup k nejlepší možné léčbě. 

Největší změnu může přinést diagnostika

Když se podíváte deset let dopředu, co podle vás změní osud žen s gynekologickými nádory nejvíce – umělá inteligence, genetika, imunoterapie, nebo něco, o čem se dnes ještě tolik nemluví?

Myslím si, že největší změna nás čeká v oblasti diagnostiky. Existuje řada výzkumných projektů zaměřených na predikci rizika na základě genetických a epigenetických změn. Během života se na našem genomu ukládají určité stopy a my se je postupně učíme číst. Pokud budeme schopni rozpoznat, že určitý soubor změn znamená vysoké riziko vzniku nádoru, budeme se moci na tyto jedince zaměřit a naopak jedince bez zátěže nechat bez nadbytečných vyšetření.

Současně už dnes existují metody, které dokážou v krvi zachytit jednotlivé nádorové buňky ve fázi, kdy ještě žádný nádor není zobrazitelný. Dovedu si představit, že jednou bude běžné jednoduché vyšetření krve, které upozorní na přítomnost takového procesu roky předtím, než ji nacházíme dnes. To bude skutečně zásadní posun.

Co se v péči o zhoubné gynekologické nádory během vaší kariéry změnilo nejvíce? 

Určitě se dramaticky posunula diagnostika. Ta je naprosto nesrovnatelná s dobou, kdy jsem začínal. Informace, které dnes máme ještě před operací nebo zahájením léčby, jsou úplně jiné než dříve. Když jsem začínal, viděli jsme pacientku se zvětšeným objemem břicha, měli jsme podezření na ascites (přítomnost tekutiny tvořené nádorem v dutině břišní), ale teprve na operačním sále jsme zjistili, že se jedná o rakovinu vaječníku v pokročilém stadiu. Mnoho pacientek jsme tehdy operovali zbytečně, protože operace jim nemohla přinést žádný prospěch.

Dnes máme velmi detailní informace o rozsahu onemocnění ještě před zahájením léčby. Víme, zda je postižené tenké nebo tlusté střevo, jak hluboko nádor prorůstá i jaké jsou šance na úspěšnou operaci. Ve většině případů dnes přesně víme, co budeme při operaci provádět, jak bude zákrok náročný pro pacientku, jak bude dlouhý. 

Je tedy něco, co se po těch třiceti letech stále nedaří vyřešit?

Posunula se diagnostika, farmakologická léčba i chirurgie. Chirurgie podle mě do značné míry dosáhla svého limitu. Už nelze odstraňovat více nádorů nebo orgánů než dnes. Přesto ji můžeme dál zpřesňovat a snižovat její zátěž pro pacientky. Nedávno jsme například na pracovišti zavedli novou metodu vNOTES (Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), což je laparoskopická operace přes pochvu, umožňující provést některé výkony bez řezů do břišní stěny. Podle mě se jedná o další výrazný pokrok ve snižování náročnosti některých výkonů pro pacientky. 
Pokud ale hledáme další skutečně zásadní změnu, vidím ji právě v oblasti predikce rizika a časné diagnostiky. V metodách, které si dnes možná ještě ani neumíme plně představit.

S tím souvisí i umělá inteligence. Kde podle vás bude její role v medicíně největší?

Umělá inteligence bude podle mě v poměrně krátké době v některých oblastech lepší než lékař. Pokud bude mít přístup ke zdravotnickým datům, dokáže zpracovat objem informací, který žádný člověk nezvládne. Dnes se rozhodujeme mezi několika léčebnými možnostmi na základě zkušeností, odborných studií a vlastního úsudku.

Dokážu si představit, že za několik let zadáme všechny informace o pacientovi umělé inteligenci. Ta zohlední jeho datovou stopu, informace o stravování, fyzické zdatnosti, předchozích onemocněních, alergiích, nežádoucích účincích léčby a pak srovná tato data s tisíci podobnými případy z celého světa a doporučí nejvhodnější postup včetně vysvětlení, proč právě ten pro daného pacienta.

Podmínkou je ale digitalizované zdravotnictví a digitalizovaná společnost. Pokud se umělá inteligence nedostane k datům, nemůže nám pomoci.

Ze svého pohledu v tom vidím ale také velké riziko v podobě rčení „dobrý sluha, ale zlý pán“. Když bude mít AI přístup k pacientským datům, což už se i dnes děje, nejsou oprávněné obavy z jejich zneužití?

Určitě ano. Nejsem odborníkem na umělou inteligenci ani ochranu dat, ale myslím si, že jde o nevyhnutelný trend. Představa, že budeme mít někde uzavřený systém a umělá inteligence se k těmto datům nikdy nedostane, je podle mě spíše iluzí.

Dokážu si představit, že budeme rozlišovat mezi různými typy dat. Některé informace budou vysoce osobní a lidé budou chtít, aby zůstaly oddělené. Na druhé straně, pokud se léčíte se závažným onemocněním hrazeným z veřejného zdravotního pojištění, pak mohou právě tato data významně pomáhat při rozhodování o další léčbě a sledování pacientů.

Kdybyste měl ženám dát jedinou radu týkající se gynekologických nádorů, jaká by to byla?

Kdybych měl vybrat jedno jediné poselství, řekl bych: „Pokud žijete sexuálním životem, a ještě jste nebyla očkovaná, nechte se očkovat proti HPV viru.“

Rozhovor s prof. MUDr. Davidem Cibulou, CSc., vyšel ve třech částech. První díl se věnoval prioritám českého zdravotnictví, dostupnosti inovativní léčby a centralizaci specializované péče. Druhý díl byl zaměřen na rakovinu vaječníků, genetické testování a moderní cílenou léčbu. Třetí část přinesla pohled na současnost a budoucnost léčby karcinomu endometria, imunoterapii a nové technologie v medicíně.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: VFN v Praze