Nové dohodovací řízení, změny pojišťoven i odměny za prevenci. Ministerstvo představilo reformu veřejného zdravotního pojištění

Největší změna se týká dohodovacího řízení. To se má z dnešního několikaměsíčního vyjednávání o úhradách pro následující rok proměnit v celoroční proces, v němž se budou současně řešit úhrady, síť poskytovatelů, personální kapacity i kvalita a efektivita péče. Pokud se poskytovatelé se zdravotními pojišťovnami nedohodnou, má nově nastoupit rozhodčí řízení.

Ministerstvo návrh označuje jako součást reformy „Moderní veřejné zdravotní pojištění 2030“. První sada změn se má legislativně projednávat v roce 2027 a účinnosti má podle představeného harmonogramu nabýt v roce 2028.  

Dohodovací řízení se má změnit od základů

Podle ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha současný systém neumožňuje dostatečně propojit financování péče s její dostupností, kvalitou a potřebnou strukturou. Zdravotnictví podle něj čekají výrazné demografické změny a nebude možné pouze každoročně navyšovat výdaje při zachování historicky vzniklé sítě.

„Na základě tohoto zákona se rozděluje zhruba 600 miliard korun, pro příští rok už to bude více než 605 miliard korun z veřejného zdravotního pojištění. Na základě tohoto zákona se hradí péče našim pacientům, fungují na základě tohoto zákona zdravotní pojišťovny,“ uvedl Vojtěch s tím, že způsob rozdělování těchto finančních prostředků. Dnes se dohodovací řízení soustředí především na úhrady pro další rok. Nově se mají finance řešit společně s tím, jak má vypadat síť poskytovatelů, jaké služby budou potřeba a jaké jsou personální možnosti systému. Součástí mají být také víceleté dohody, které mají poskytovatelům umožnit připravit se na změny v síti.

Náměstek ministra Ladislav Švec zdůraznil, že cílem není pouze změnit způsob stanovení úhrad, ale vytvořit dlouhodobější mechanismus řízení péče.

„Klíčovou součástí úpravy je, že umožníme poskytovatelům a zdravotním pojišťovnám uzavírat dohody víceleté, které jsou předpokladem skutečně úspěšné, racionální a systematické transformace sítě. Součástí dohodování bude vždy nikoliv pouze dohodování o objemu úhrad nebo o nějaké indexaci, ale i dohodování o tom, jaké jsou požadované výstupy, jaké jsou požadované výsledky, jaká je požadovaná trajektorie pacientů, jaká je požadovaná efektivita řízení péče. A to potom půjde ruku v ruce s úhradami,“ vysvětlil Švec.

V praxi to má znamenat, že například nemocnice nebude s pojišťovnou řešit pouze to, o kolik se jí v příštím roce zvýší úhrady. Součástí víceleté dohody může být také plán, jak se má postupně měnit struktura poskytované péče. Ministerstvo jako jeden z důvodů uvádí stárnutí populace a potřebu posílit například následnou a dlouhodobou péči.

Úhradová vyhláška už nemá být rozhodnutím ministra

Důležitou změnou je také role úhradové vyhlášky. Nově má být především výsledkem dohod, kterých v rámci nového systému dosáhnou zdravotní pojišťovny a poskytovatelé.

„Vyhláška nebude, tak jako tomu bylo doposud, v zásadě autoritativním rozhodnutím aktuálního ministra zdravotnictví o tom, kde, komu, jak a v jaké výši, ale nástrojem publikujícím dohody mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami,“ řekl Švec na tiskové konferenci.

Změnit se má také samotný časový rámec vyjednávání. Jednání už nemají být soustředěna jen do několika měsíců před vydáním vyhlášky, ale mají probíhat průběžně po celý rok podle předem stanoveného harmonogramu. Ministerstvo bude proces koordinovat, stanovovat státní priority a doporučovat finanční koridory. Pokud půjde o úhrady pro následující rok a nebude uzavřena víceletá dohoda, má být běžné vyjednávání dokončeno do konce června předchozího roku.

Novinkou pak má být rozhodčí řízení pro případy, kdy se poskytovatelé a pojišťovny ve stanoveném termínu nedohodnou. Princip spočívá v tom, že rozhodčí panel bude vycházet z návrhů obou stran, přičemž jeho prostor pro rozhodnutí se zúží o parametry a prostředky, na nichž už se účastníci dohodli.

„Je to jeden z prvků, který by měl motivovat obě strany k tomu, aby se pokud možno dohodly v tom běžném čase,“ vysvětlil Švec. Mechanismus si ministerstvo už letos podle něj vyzkoušelo nanečisto při jednání o následné péči. V průběhu léta se do pilotu zapojili zástupci poskytovatelů následné péče, zdravotních pojišťoven, ministerstva a rozhodce. Zkušenost z pilotu se následně promítla i do návrhu legislativy. Původně plánovaný počet rozhodců se zvýšil – výsledný rozhodčí panel má mít pět členů, z nichž tři budou rozhodci

Jak by to vypadalo v praxi?

Na konkrétním příkladu Švec popsal také druhou část nové úhradové logiky – tedy odměňování podle toho, jak pacient systémem zdravotní péče prochází.

„Máme připravené nebo předpřipravené modely pro oblasti akutní lůžkové péče, následné péče, domácí péče, všeobecných praktických lékařů a ambulantních specialistů. Součástí vlastně toho nastavení je například i odměňování toho, že se pacienti pohybují mezi jednotlivými částmi zdravotnictví tak, jak by to bylo žádoucí a tak, jak je to efektivní z hlediska celého systému,“ popsal náměstek ministra.

Jako příklad uvedl pacienta v domácí péči, u něhož je cílem předcházet zbytečným hospitalizacím. U jiného pacienta může být naopak cílem, aby po zvládnutí akutního stavu nezůstával zbytečně dlouho na akutním lůžku a přešel do následné péče. Podobně může být nastavena spolupráce praktického lékaře s ambulantním specialistou. Část chronických pacientů, kteří jsou dnes dlouhodobě vedeni u specialisty, by mohla být při stabilizovaném zdravotním stavu převedena více do péče praktického lékaře. Oba lékaři by přitom sdíleli předem stanovená pravidla podle zdravotního stavu pacienta.

„Ty modely jsou doopravdy připravené a v tuhle chvíli se v rámci pracovních podskupin složených ze zástupců zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče, kteří v tom pilotu jsou, domlouvají už konkrétní pravidla, náplň a obsah pilotů, ve kterých by vlastně bylo možné v reálné praxi už příští rok začít měřit, jak by ten model hrazení za kvalitu a řízení péče reálně fungoval,“ uvedl Švec.

Pojišťovny dostanou větší odpovědnost

Druhým pilířem změn je úprava fungování zdravotních pojišťoven. Návrh sjednocuje pravidla pro jejich orgány a počítá s větším zastoupením pojištěnců a zaměstnavatelů. Zavést se mají také elektronické volby, přísnější pravidla střetu zájmů a hmotná odpovědnost členů orgánů.

Správní rady všech zdravotních pojišťoven mají mít nově devět členů. U VZP se má změnit způsob jejich obsazování tak, aby byli přímo zastoupeni pojištěnci, zaměstnavatelé a stát. Zároveň se má omezit možnost, aby v orgánech pojišťoven působili vedoucí zaměstnanci poskytovatelů zdravotních služeb.

Smyslem změny je podle ministerstva větší odpovědnost pojišťoven za to, jak nakupují a organizují zdravotní péči. Zároveň má být jasněji nastavena jejich odpovědnost za dostupnost péče v regionech.

Kancelář zdravotního pojištění má dostat větší roli

Třetím pilířem je Kancelář zdravotního pojištění. Ta už dnes existuje jako servisní organizace zdravotních pojišťoven, nově má ale být její postavení přímo zakotveno v zákoně.

Její role se má rozšířit především v oblasti společné analytiky. Kancelář má vytvářet a zveřejňovat indikátory kvality a podklady pro dohodovací řízení, zajišťovat společnou revizní činnost, společné nákupy nebo některá společná řešení pojišťoven. Má také zajišťovat datovou podporu pro hodnocení kvality, efektivity a digitalizace systému.

„Nicméně tím, kdo bude KZP samozřejmě řídit, bude nadále rada ředitelů pojišťoven, respektive zdravotní pojišťovny, bude to pořád jejich servisní organizace. Ty výstupy kanceláře zdravotního pojištění budou primárně sloužit zdravotním pojišťovnám pro to, aby dokázaly efektivně v rámci toho systému hospodařit a nakupovat tu péči tak, jak je potřeba,“ vysvětlil Jan Zapletal, vrchní ředitel Sekce zdravotních pojišťoven a evropských fondů MZd.

Kancelář by podle něj mohla převzít také některé činnosti, které dnes zajišťuje VZP pro celý systém, například správu centrálního registru pojištěnců. Do budoucna ministerstvo počítá také s možností společných nákupů některých zdravotnických prostředků či léčiv.

Za prevenci až 1500 korun. Rozhodující bude absolvování péče

Posledním ze čtyř hlavních pilířů je finanční odměna za prevenci. Pojištěnec ve věku 45 až 65 let by mohl získat nárok na 500 až 1500 korun, pokud splní stanovené podmínky. Nejde přitom o odměnu za to, že má praktického lékaře nebo že je u pojišťovny určitým způsobem aktivní. Rozhodující má být absolvování stanovené preventivní prohlídky a screeningových programů, které se na jeho věkovou skupinu vztahují.

V návrhu jsou uvedeny screening kolorektálního karcinomu, karcinomu prostaty, karcinomu prsu a program časného záchytu demence. Konkrétní výši odměny si mají určit jednotlivé zdravotní pojišťovny podle své ekonomické situace a zdravotně pojistného plánu. Odměna má být nároková a vyplácená automaticky bezhotovostně.

„My bychom byli rádi, abychom skutečně podpořili pacienty v řádné péči o vlastní zdraví, a proto navrhujeme přímou finanční odměnu. Tato odměna by měla být nároková a vyplácena automaticky, a to vždy ve chvíli, kdy ten pacient, respektive pojištěnec, splní veškeré podmínky, které se vztahují k jeho věkové skupině. To znamená, pokud absolvuje preventivní prohlídku a zároveň screeningové programy, které jsou pro něj určeny,“ uvedl Zapletal.

Důležitá je přitom i odpovědnost pojišťovny. Na tiskové konferenci zazněla otázka, co mají dělat lidé, kteří praktického lékaře nemají. Vojtěch v této souvislosti zdůraznil, že podmínkou není samotná registrace u praktika, ale skutečně absolvování preventivní prohlídky. Pokud o ni pojištěnec požádá a pojišťovna mu ji v příslušném dvouletém intervalu nedokáže zajistit, jde podle ministra o problém z hlediska povinnosti pojišťovny zajistit dostupnost zdravotních služeb.

Ministerstvo odhaduje, že podmínky pro získání odměny nyní splňuje přibližně 1,1 milionu pojištěnců. Při částce 500 až 1500 korun by současný odhad nákladů představoval 550 milionů až 1,65 miliardy korun. Nejde však o pevný roční náklad. Pokud se díky finanční motivaci zvýší účast na screeningových programech, může být výsledná částka vyšší. Cílem je zároveň dosáhnout toho, aby se náklad na prevenci v budoucnu vrátil v podobě menšího počtu pozdě zachycených a nákladně léčených onemocnění. Pro srovnání například léčba rakoviny prostaty stojí podle vrchního ředitele Zapletala ročně 2,5 miliardy korun.

Zapletal navíc návrh označil za první krok, který by se mohl později rozšířit. Do budoucna si umí představit například finanční motivaci spojenou s dlouhodobými programy pro pacienty s chronickými nemocemi, kdy by pacient dostal bonus za splnění předem nastaveného plánu péče.

Ministerstvo chce první část novely připravit a projednat v průběhu roku 2027. Pokud legislativní proces proběhne podle představeného harmonogramu, účinnost první sady změn je plánována na rok 2028. Další fáze reformy mají následovat později.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Pavlína Zítková