Likvidace ambulantních specialistů a na pohled efektivní zdravotnictví na úkor vnitřního dluhu, který nás už dohání, varuje prezident ČLK Kubek

V první části rozhovoru jsme rozebrali loňský rok a následky a nedodělávky dohody z prosince roku 2023. Již brzy se ale spustí dohodovací řízení k úhradám pro rok 2026. V čem bude jiné? I vzhledem k tomu, že dopady letošní úhradové vyhlášky, která byla schválena loni, uvidíme v plné síle až v roce 2026 a změnila v rámci úhrad mnohé.

Nemůžeme se zabývat jen lékaři v nemocnicích a mladými lékaři. Síla České lékařské komory tkví v tom, že sdružuje všechny a je schopna určitým způsobem vyvažovat jejich zájmy. Jistě není možné honit několik zajíců naráz, ale můžeme pracovat tak, aby se komora soustředila v určitém čase na jednu oblast a poté zase na nějakou jinou. A pokud se nám podaří někde situaci lékařů zlepšit, vytvoří se prostor i pro ostatní skupiny lékařů. Pro nás jako komoru je důležité, že podpoříme jakékoliv aktivity jednotlivých skupin lékařů a lékařek, ale nesmí být zaměřené proti někomu jinému, proti dalším lékařům. Tedy nesmí to být snaha urvat něco na úkor jiných lékařů. V současnosti je nejhorší ekonomická situace u soukromých lékařů – ambulantních specialistů. Po podzimním sjezdu jsme rozjeli kampaň za jejich záchranu a pokračujeme i v současnosti. Zorganizovali jsme a dále organizujeme webináře na téma „praktické rady, jak přežít úhradovou vyhlášku“. Zveřejňujeme na internetu analýzy tzv. úhradových dodatků a jestli je mají soukromí lékaři podepsat, či nikoliv. Snažili jsme se také nasbírat co největší počet plných mocí pro jednání v tzv. dohodovacím řízení, které formálně začalo 30. ledna a rozběhne se po několika týdnech.

Co je v jednáních největší překážkou? 

Česká lékařská komora je v rámci dohodovacího řízení jen jednou z mnoha organizací, které se jednání účastní. Chaotická situace panuje zejména v segmentu ambulantních specialistů, kdy těch organizací je opravdu velké množství a bohužel tomu odpovídají mizerné výsledky ambulantních specialistů v dohodovacích řízeních. Jak v roce 2024, tak pro rok 2025 dostali ambulantní specialisté ministerskou vyhláškou největší ránu. Uvidíme, jak půjdou jednání letos. Počet plných mocí se nám navýšil, ale mohl se zvýšit i u jiných organizací. Takže teprve až se vše přepočte, zhodnotí mandátová komise dohodovacího řízení, jakou budeme mít sílu. Každopádně není žádným tajemstvím, že nejsme spokojeni s dosavadními výsledky, nejsme spokojeni s prací stávajícího koordinátora segmentu ambulantních specialistů pana doktora Zorjana Jojka ze Sdružení ambulantních specialistů a budeme se snažit, aby se koordinátorem za segment stal někdo jiný.

Jaké tedy budou hlavní cíle jednání pro ČLK?

Prvotním záměrem je, aby došlo k navýšení úhrad, a to minimálně tak, aby byla kompenzována historická míra inflace, k čemuž zatím nedošlo. Určitě budeme trvat na sjednocení hodnoty bodů, protože stávající systém, prosazený doktorem Jojkem, je naprosto nespravedlivý. Nejvíce podfinancované jsou zejména ty obory, které jsou založené na práci lékaře. To znamená obory, které nemají možnost přístrojových vyšetření a zákroků. My jsme sice ještě s bývalým premiérem Andrejem Babišem dojednali zvýšení ceny práce v seznamu zdravotních výkonů, jenže diferencovaná hodnota bodů v těch nejpostiženějších oborech klesá a zcela se tak zlikvidoval náš úspěch z minula. Budeme se snažit tuto hodnotu bodu sjednotit, protože relace mezi jednotlivými výkony by měl nastavovat a nastavuje seznam zdravotních výkonů, ale aby to mohlo fungovat, hodnota bodu musí být stejná, jinak vzniká guláš a nikdo se v něm nevyzná. Otázka je, jestli vytvoření takto nepřehledné situace nebylo při tvorbě úhradových vyhlášek záměrem ministerstva zdravotnictví. Aby si lékaři nevšimli, jak moc jsou okrádáni. Ukazuje se to i na našich vzdělávacích webinářích, které jsme pořádali, kdy řada lékařů majících soukromé ordinace třeba 20 let nerozumí spoustě základních mechanismů v úhradách a svým jednáním vlastně sami sebe poškozují.

Do třetice bychom rádi prosadili zavedení „dispenzarizační taxy“ pro ty ambulantní specialisty, kteří se dlouhodobě starají o chronické pacienty. Typicky se jedná o polymorbidní pacienty v evidenci kardiologů, diabetologů, internistů, endokrinologů, nefrologů. Mají choroby, které léčíme, ale nikdy je nevyléčíme, a tito pacienti jsou v naší péči po celou dobu. Praktičtí lékaři mají kapitační platbu, poskytující jim ekonomickou jistotu. Ambulantní specialisté ale nic takového nemají. 

Hraje v tomto roli i to, že nově, pokud lékaři nesplní naplnění kapacity novými pacienty a další podmínky třeba v rámci ordinační doby, hrozí jim malusy?

Ano, to je opravdu bizarní. Úhradové vyhlášky bonifikují lékaře, kteří se celoživotně vzdělávají a mají na to potvrzující diplom od komory, bonifikují praxe s delší ordinační dobou, bonifikují lékaře, ke kterým se pacienti mohou objednávat, aby nemuseli dlouho čekat v čekárně. To vše je jistě správné. Letos však ministr Válek rozhodl, že ti lékaři, kteří tato bonifikační kritéria vloni plnili, ale letos je nesplní, budou na úhradách kráceni. Poškodí to třeba seniorní kolegy a kolegyně, kteří nechtějí své praxe zavřít a nechat pacienty bez doktora, ale z důvodu věku již nemohou ordinovat tolik hodin. Nechápu, proč zrovna je ministr Válek takto trestá.

Věříte, že vzhledem k dosavadním jednáním s ministrem se podaří některý z bodů letos prosadit?

Jsem realista. Nečekám, že bychom se s lidmi od ministra Vlastimila Válka domluvili, ale určitě můžeme tyto záležitosti předjednat v dohodovacím řízení se zdravotními pojišťovnami. A když ne letos, tak příští rok za jiné vlády, za jiného ministra zdravotnictví. Věřím, že se to může podařit a byl by to zásadní průlom pro ambulantní specialisty, který by nám pomohl stabilizovat systém rozpadající se ambulantní specializované péče poskytované soukromými lékaři. Nechceme, aby zde byli jenom praktičtí lékaři a nemocnice, tak jako nechceme, abychom měli jenom fakultní nemocnice a neměli bychom nemocnice regionální. Stejně tak nechceme, aby ambulantní péči poskytovaly jenom velké řetězce.

Vysoká efektivita dosahovaná na úkor vnitřního dluhu

Velkým argumentem ministerstva a pojišťoven je fakt, že výdaje do zdravotnictví neustále rostou. Vloni činily zhruba 500 miliard korun. Jak ale zaznělo na konferenci Efektivní nemocnice, už moc dobře nevíme, kam které finance tečou a jestli opravdu tečou tam, kam mají. Narážíme na celkovou špatnou efektivitu zdravotního systému, a to nejen z hlediska peněz, ale také z hlediska lidí, kteří v některých regionech zcela chybí. Kde vidíte prostor pro zlepšení v tomto směru?

Na toto klišé, které se neustále opakuje, jsem dost citlivý. Je to opakovaná fráze politiků bez jakýchkoli důkazů, kterou jen alibisticky omlouvají svoji neschopnost. Systém českého zdravotnictví má samozřejmě rezervy. Nikdy všichni lidé nepracují na 100 procent, ale to platí všude. Když se podíváme na základní data, kolik peněz putuje do českého zdravotnictví, jak moc dostupnou zdravotní péči naši občané mají a jak se prodloužila délka jejich života, tak české zdravotnictví v porovnání se zdravotnickými systémy na západ od nás je zázračně efektivní. Proč? Protože za mnohem menší peníze, než dávají Němci, Francouzi nebo Holanďané, poskytuje naše zdravotnictví velmi slušný výsledek.

Bohužel tato zdánlivě vysoká efektivita je dosahována na úkor vnitřního dluhu a je to vnitřní dluh zejména vůči lidem, kteří ve zdravotnictví pracují. Na úkor jejich nízkého platu a mezd může být náš systém „laciný“. Naopak všechny přístroje a léky kupujeme za světové ceny, někdy dokonce ještě dráže než okolo nás se zdůvodněním, že Česká republika je malý nezajímavý trh. Zkrátka farmaceutická lobby dokáže politiky přesvědčit o své pravdě a má k tomu různé prostředky, které samozřejmě lékaři nemají.

Je tedy tato suma dostačující, nebo je potřeba ji zkrátka jen lépe využít?

S efektivitou, respektive s neefektivitou to není tak žhavé, protože když se zeptáte těch lidí, kteří o ní mluví, odpoví vám jen dalšími frázemi. 500 miliard je jistě velká částka, ale podle posledních dat odpovídá 8,8 % našeho hrubého domácího produktu, což je podprůměr států Evropské unie. A vzhledem tomu, jak nízkou kupní sílu má naše koruna v přepočtu na eura nebo dolary, je to skutečně tristní. Je si potřeba taky uvědomit, že Česká republika je šampionem v inflaci. Za osm let od roku 2015 činí kumulovaná míra inflace 49,3 %, to je třetí nejhorší výsledek z celé EU. Horší jsou jen Maďaři a Estonci. Řekové, jejichž dluhy jsme platit nechtěli, mají kumulovanou inflaci 16 %. Když se tedy podíváme, jak výdaje na zdravotnictví rostly v reálných cenách, tak najednou hovoříme o úplně jiných procentních nárůstech. Pravda je, že výdaje na zdravotnictví – nebo jak je na Západě moderní říkat „investice do zdraví“ – v České republice i v tomto období rostly rychleji než ta kumulovaná míra inflace, ale už ne o moc rychleji. A i to má své objektivní příčiny, které jsou společné pro všechny vyspělé země.

Které to jsou?

Za prvé populace stárne. V roce 1995, kdy se stanovoval odvod na zdravotní pojištění ve výši 13,5 % z příjmů, v té době jsme měli medián věku 36,2 roku. V roce 2022 už byl tento medián 43,8 roku. V průměru jsme o osm let starší populací, než jsme byli před těmi 30 lety, a tato starší populace má více chronických nemocí, jejichž léčení je velmi drahé.

Druhou příčinou je, že medicína se rychle vyvíjí. Přichází nové přístroje, nové léky, nové metody, které jsou úspěšné a prodlužují lidem život. Ale jsou opět mimořádně drahé. Každý nový lék je vždycky dražší, než byl ten předcházející. Každý nový přístroj je vždycky dražší, než byl ten předcházející. To, o čem jsme před 20 lety snili, je dneska standardem. A lékaři nemohou tyto možnosti léčby před pacienty zatajovat. Musíme léčit moderně a všichni se o to snažíme, ale z těchto důvodů pak všude po světě rostou výdaje na zdravotnictví rychleji, než je míra inflace. A nejinak je tomu v České republice.

A co ta distribuce zdravotní péče?

Ptáte-li se na distribuci zdravotní péče, všichni občané mají ze zákona stejný nárok na dostupnou, kvalitní a bezpečnou lékařskou péči, ale realita je úplně jiná. Zatímco ve velkých centrech s určitou nadsázkou „transplantují cokoliv kamkoliv“, na periferii neseženete ani praktického lékaře a pro své dítě pediatra. A nemusí to být ani pohraničí. Stačí takový ten prstenec okolo velkých měst. Na neakutní vyšetření u ambulantního specialisty čekáte tolik měsíců, až v řadě případů to vyšetření už ztratí smysl. Cílem změn ve zdravotnictví ale nemůže být snaha ušetřit peníze, cílem musí být zajištění spravedlnosti v kvalitní dostupnosti pro všechny.

Čím lze ale tuto dostupnost zajistit? Pozitivní motivací, jak jste zmínil? Lepší infrastrukturou?

Tím, že například ministerstvo zdravotnictví přestane jaksi podporovat jen své fakultní nemocnice na úkor nemocnic regionálních, které by měly být naopak motivovány k tomu, aby si navzájem nekonkurovaly a spolupracovaly spolu. Aby se jedna specializovala jedním směrem a sousední nemocnice druhým směrem a aby tu zdravotní péči někdo koordinoval. Tím, že nevyhubíme sektor ambulantních specialistů, a pacienti si tedy nemusí hledat pomoc jen v těch nemocnicích. Neexistuje však žádné jedno zázračné opatření.

Atomizace oborů a vzájemná nezastupitelnost lékařů

Dalším faktem ale také je, že zdravotní péče je často nadužívána. Dokládají to i data z pohotovostí, kam jezdí i lidé, kteří zrovna akutní pomoc nepotřebují, ale je pro ně pohodlnější zajet si na kompletní vyšetření na pohotovost.

Hovoří se o tom, že neefektivita našeho zdravotnictví se prokazuje tím, že pacienti mají moc kontaktů s lékařem a každý Čech chodí v průměru za rok více k lékaři než jinde v Evropě. Ano, Češi navštěvují lékaře často. Co je ale hlavní příčinou? My jsme medicínu rozatomizovali, a lékaři jsou proto úzce specializovaní a navzájem v podstatě nezastupitelní. Takže takový typický senior, který je polymorbidní a má více chronických nemocí, chodí se svým diabetem k diabetologovi, se svým srdcem ke kardiologovi, se svými nemocnými ledvinami k nefrologovi. Kromě toho špatně vidí, tak chodí k očnímu, špatně slyší, tak chodí na ušní. Takže pokud navštíví každého z těchto specialistů jen dvakrát do roka, už máte takových návštěv u lékaře 20 za rok. A otázka tedy zní, jestli musíme mít takto specializovanou péči. Nemohou některou práci převzít i internisté? Nemohou některá sledování a preskripci od diabetologů, kardiologů a nefrologů převzít praktičtí lékaři? Pak bychom neměli tolik kontaktů pacientů s lékaři, protože by pacienta zvládl dlouhodobě ošetřovat jeden lékař. Když se vytvářel zákon o vzdělávání, už tehdy zazněl povzdech, že co profesor, to odborná společnost, a co odborná společnosti, to jeden vzdělávací obor. 

Když jste mluvil o stále nízké ceně práce, nepomohla v tomto směru akce „Nebuď mýval“? Lékaři v nemocnicích dostali příplatky 5000, 8000 a 15 000, i když ne vždy se dostaly, kam měly, ale obecně si i na základě posledních statistik lékaři v nemocnicích finančně polepšili. 

Jestli jsou lékaři v nemocnicích s platy a mzdami díky aktivitám České lékařské komory spokojení, tak mám samozřejmě radost. Jak jsem ale řekl, v současnosti je nejohroženější skupinou zejména skupina ambulantních specialistů. A profitabilita soukromých lékařských praxí v posledních letech klesá a je smutné, že se tak děje za vlády ODS a stran, které se tváří jako pravicové. Tahle vláda jde ale maximálně na ruku velkým řetězcům a pan ministr se stará jenom o své fakultní nemocnice. Proto chceme směrovat maximum sil do oblasti ambulantních specialistů a zastavení poklesu jejich počtu. Za patnáct let se počet lékařů zaměstnanců zvýšil o 10 000 (o 38 %). Naproti tomu ve stejném období počet soukromých lékařů klesl téměř o 1100, což odpovídá minus osmi procentům. Ukazuje se, že soukromí lékaři nejsou oproti nemocnicím konkurenceschopní, zejména vůči těm fakultním. 

Z jakého důvodu? Můžete uvést příklad?

Vezměme si za příklad třeba zaměstnávání zdravotních sester. Soukromý lékař nemůže zdravotní sestře nabídnout to, co si může vydělat v nemocnici, a to hlavně kvůli nepochopitelné úhradové vyhlášce pana ministra Válka. Soukromý lékař taky nikdy nedostane jako nemocnice žádnou dotaci z národních a evropských zdrojů. Nemocnice běžně dostávají peníze, které jim zlepšují hospodaření. Soukromí lékaři mají smůlu a rozhodně nemají podmínky jako klasický soukromý podnikatel. Zdravotnictví je silně finančně řízené a regulované, právě tou úhradovou vyhláškou.

Otevření prostoru pro korupční prostředí?

Jaké jsou další hlavní letošní cíle České lékařské komory kromě již zmíněného dohodovacího řízení?

Vnitřním cílem je, abychom nadále poskytovali takový servis, který poskytujeme, a ještě jsme se zlepšovali. Jak jsem ale zmínil výše v rozhovoru, jsme vždy závislí na spolupráci s někým. V současnosti mimo jiné bojujeme za zachování výběrových řízení před uzavíráním smluv mezi zdravotními pojišťovnami a ambulantními poskytovateli zdravotních služeb. Tento vyloženě prokorupční zákon, aby se výběrová řízení zrušila, navrhl pan ministr Válek a vláda ho schválila. Je to vlastně návrat do chaosu 90. let. Do doby, kdy jako v džungli vládlo právo silnějšího, kdy platilo, že kdo maže, ten jede. Ministr Válek ruší protikorupční opatření a otevírá prostor, aby vůbec nikdo neviděl do pravidel, jak a s kým zdravotní pojišťovny uzavírají smlouvy. Jde tak na ruku velkým zdravotnickým řetězcům a pokračuje v likvidaci soukromých lékařů.

Je to bohužel problém i pro Českou lékařskou komoru, protože nebude moci ovlivňovat, kdo, kde a jakou zdravotní péči poskytuje, a velice obtížně se bude garantovat její kvalita. Proto o tom mluvíme a snažíme se na tento problém upozorňovat. Zákon se již projednává v Poslanecké sněmovně a naši spřátelení poslanci podávají pozměňovací návrhy. K tomu spoléhám na to, že v krajských volbách došlo v řadě krajů ke změně politických reprezentací, takže i tyto kraje by mohly změnit názor a některé už změnily. Pan ministr Válek se totiž zaštiťoval přáním krajů, že si údajně nepřejí výběrová řízení organizovat. Přijde mi absurdní, že někdo, kdo zodpovídá minimálně politicky za dostupnost zdravotní péče vůči občanům svého kraje, by nechtěl mít možnost spolurozhodovat o tom, jak ta zdravotní péče tam bude vypadat.

Dotknu se ještě specializačního vzdělávání, kterému se ČLK hodně věnuje. Co plánujete v letošním roce v tomto směru?

V rámci specializačního vzdělávání se budu snažit opět stát členem vzdělávací rady na ministerstvu zdravotnictví a jaksi znepokojovat spokojené pány profesory, kteří jsou se vzděláváním spokojeni. Je potřeba, aby zazníval také hlas z regionů, a o to jsem se v minulosti vždy snažil. Většina rady je totiž tvořena tzv. fakultní lobby. Když se podíváte na ministry zdravotnictví, s výjimkou magistra Adama Vojtěcha, který nepatřil ve zdravotnictví nikam, všichni ostatní pochází z oblasti fakultních nemocnic nebo lékařských fakult, a samozřejmě každý hájí primárně svoje zájmy. Lidé ale nežijí jen v Praze a Brně. Jsem každopádně opět realista, a jestli pan ministr Válek neudělal za posledních 3,5 roku ve specializačním vzdělávání nic, tak s ním nic neudělá ani v nadcházejícím posledním půlroce.

Na podzim byla kvůli povodním odložena protestní akce „Slibem neuzdravíš“. Ta si kladla za cíl upozornit na čtyři hlavní problémy ve zdravotnictví: vedle zmíněného stárnutí populace na nízký příliv mladých lékařů, přesčasy a odměňování. Plánujete tuto akci v tomto roce oživit? 

To si musí rozhodnout zaměstnanci v nemocnicích. V současné době jsme oslovili lékaře dotazníkem, kde jsme popsali současnou situaci a požádali je o zodpovězení několika dotazů. Přičemž základní tezí a otázkou je: „Vláda vás podvedla, jste ochotni se s tím smířit, nebo ne? Pokud ne, budete protestovat?“ Pokud se lékaři v nemocnicích rozhodnou protestovat, budou je organizovat odbory a ČLK je nepochybně podpoří.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Michal Sojka